导语：

神经病学的进步离不开医学影像学的进步，从医多年这句话我深有体会。

神经病学的进步离不开医学影像学的进步

说说病例：

故事要先从一张头颅磁共振说起。

患者徐某某，女性，61岁。以突发左侧肢体无力12小时为主诉入院。住院后完善头颅CT，排除出血，考虑肢体无力查因急性脑梗死可能性大，急查头颅MRI显示散在急性脑梗死。遂按急性脑梗死给予治疗。

徐老太太的脑部磁共振上脑梗死灶呈现出点片状分布，我们深入了解后，得知徐老太太当天因为血压高，自行服用了过量的降血压药。我们结合患者情况，考虑患者是由于脑部血管低灌注导致的脑梗死。这种脑梗死被称之为分水岭性脑梗死，是为两根动脉交界处的区域出现的梗死，这种梗死常常表现为点片状的脑梗死灶。

第二天，徐老太太的一个儿子来到了医院，这个儿子可能对医学有一些了解。他找到了我，对我说：“大夫，您给多看看那个磁共振吧，这种点点花花的，怎么是脑梗死呢？不瞒您说啊，我母亲她们家有一些亲戚都查出了肿瘤！我看有一份片子和我母亲的就很像，该不会是……”。

说到这儿，我知道他想表达什么意思了，我又详细的给他解释了脑梗死的影像学表现，以及和脑转移瘤的区别。听过我的解释，他的儿子总算放心了。

脑梗死是老年人最常见的疾病，脑梗死是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。

分水岭脑梗死（CWSI）是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带的局部缺血。它可以发生在单侧，也可以发生在双侧，约占全部脑梗死的10%。

分水岭脑梗死

分水岭是一个地理学的一个概念，分水岭是指分隔相邻两个流域的山岭或高地，河水从这里流向两个相反的方向。在自然界中，分水岭较多的是山岭、高原，但也可以是微缓起伏的平原或湖泊，甚至有的河流成为两个流域的分水岭。

黄河长江分水岭

脑血管中也有类似的“分水岭”，两条脑血管相邻的部位就是脑血管的“分水岭”。常见的脑血管分水岭有大脑前动脉与大脑中动脉交汇处、大脑中动脉与大脑后动脉交汇处，这些地方在脑供血充足时不会出现症状，但一旦脑供血不足，就属于“三不管”区域，很容易出现缺血缺氧，甚至梗死。

脑血管分布以及供应的区域

由于分水岭性脑梗死有时候并不是因为脑血管阻塞导致的，所以有些分水岭性脑梗死可以呈现出不一样的梗死形态。有些能够表现为交接区的点片状梗死灶，这个时候往往提示脑梗死尚处于急性期，若不及时处理很有可能病情进展！

肿瘤脑转移（intracranial metastatic tumor）是颅内肿瘤的一种，多指原发于身体其他部位的肿瘤细胞通过某种途径转移到颅内，并在颅内形成新的病灶。一旦发生脑转移，是一件很麻烦的事情。肿瘤脑转移在头颅磁共振上的表现形态也是多种多样的，有一整块的，也有“满天星”。颅内转移瘤以多发性最为常见，血行转移为最常见的转移途径。

其中，各种肿瘤发生脑转移的几率也是不同的，其中女性以乳腺癌多见，男性则以肺癌最为多见。

都是“满天星”，脑梗死与脑转移怎么分别？

如何分辨脑梗死与脑转移灶呢？临床上我们可以通过以下两点进行分辨。

我们通过影像学的方法可以分辨出脑梗死于脑转移灶。常用的影像检查有头颅CT、头颅MRI以及PET-CT。

头颅CT是临床最常用的影响工具了，在脑梗死发病48小时内，头颅 CT 平扫一般没有明显的影像学改变，平扫的主要意义在于排除出血性脑血管病等其他颅内病变，排除溶栓禁忌证。

然而，在缺血性卒中的超急性期（发病 6 小时以内），部分病人的头颅 CT 平扫也可发现一些早期征象。这些征象包括早期低密度改变、大脑中动脉高密度征、皮质白质分解不清，以及脑沟回消失、脑室变形和中线移位等。

脑转移瘤在头颅CT平扫时往往位于灰白质交界区，呈低或等密度肿块，内可见出血；70%-80%的病例为多发，肿瘤小者为实性结节，大者中间多有坏死，呈不规则环状。“小病灶，大水肿”为转移瘤的特征。增强扫描，肿块呈块状、结节状或环形强化。

如果头颅CT分辨脑梗死与脑转移瘤存在困难的话，我们还可以应用头颅MRI,因为MRI拥有多个序列，在分辨脑梗死与脑转移瘤方面有优势。

首先，我们先来复习一下MRI不同序列的成像特点吧。

MRI不同序列的成像特点

T1 成像的主要特点是显示解剖细节清晰，而 T2 能够清楚显示梗死、肿瘤等病变，各种组织的成像特点对比见上图。在头颅 MRI 读片时，可以通过脑室、脑池的颜色分辨 T1 像和 T2 像。缺血性脑卒中早期在 T1 像上呈灰黑色的低信号，而在 T2 上呈现为易识别的白色高信号。弥散加强成像（DWI）可以早期显示缺血性梗死灶，表现为 DWI 图像上的高信号改变。

急性脑梗在 MRI 不同序列上的表现

上图显示了急性脑梗在 MRI 不同序列上的表现，可见 T1 像（A）上左侧颞枕区三角形低信号缺血灶，在 T2像（B）、FLAIR （C）和 DWI（D） 上呈高信号。

肿瘤在T1WI上呈低、等信号，在T2WI及FLAIR上高信号（黑色素瘤、出血表现为低信号）。脑转移瘤更需要依赖于增强扫描，在增强扫描中肿块呈明显块状、结节状或环形强化，且强化环通常呈圆或类圆形，厚薄不均匀，强化不均匀，内壁不光整而外壁光滑。

PET-CT即正电子发射计算机断层显像，英文Positron Emission Tomography，缩写为PET-CT，PET检查采用正电子核素作为示踪剂，通过病灶部位对示踪剂的摄取了解病灶功能代谢状态，从而对疾病作出正确诊断；但是，PET对解剖结构的分辨不如CT 。PET-CT被评为上世纪医学领域的十大发明之一。它将PET和CT两个设备有机地整合在一起，同时具有PET和CT的功能，吸取PET与CT的各自优势，既能对疾病定性诊断，也能定位诊断。它具有早期、安全、准确、快速、性价比高等特点。简单地说PET-CT

就是看被检组织代谢高低的，可想而知，脑梗死因为缺血缺氧代谢是下降的，而脑转移瘤由于内部丰富的血管与血供，代谢是上升的。因此通过PET-CT鉴别脑梗死与脑转移瘤是很简单的。

脑梗死与脑转移瘤的好发年龄均多见于中老年，近些年脑梗死与脑转移瘤的发病年龄呈现出年轻化的趋势，因此从发病年龄上来分辨是不可靠的。

脑梗死作为最常见的脑血管病常常为急性发病，它是由于脑血管阻塞导致的相应供血区域缺血缺氧引起的一种疾病，一般起病时间为数小时或数天，甚至是数分钟。也就是说患者会记得发病的具体时间：“几月几号我的胳膊腿不对劲了”。而脑转移瘤发病时间相对要慢，一般是数月多见，患者来看病往往会说：“这几个月这胳膊腿越来越不好了……”

当然这些临床特点并不是所有的疾病都是这样的，没有一种病会按书上说的得。具体情况还是要交给临床医生啊。

临床上会遇到一些不按常理出牌的发病形式：有急性的脑转移瘤，或是慢性的脑梗死……这些都需要临床医生不仅要结合临床经验更要熟练掌握疾病的影像学特点，这样才会做到百战不殆。