近期有一患者因“发热”来院就诊，该患者发热数天，最高体温达40℃，伴头痛腰痛，前胸部皮肤可见出血点，诉数天来自觉尿量减少，随后抽血化验显示血肌酐升高、血小板低，尿常规显示尿蛋白阳性。经过详细询问这名患者流行病学史及进行相关病原学检验，最终被诊断为“流行性出血热”。那么，该患者为什么会出现尿量减少、血肌酐升高、尿蛋白阳性这些肾损伤的表现？流行性出血热与肾损伤有何关系？
流行性出血热又被称为肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），是由于汉坦病毒感染导致全身炎症反应，以出血、发热、低血压和肾功能受损为主要临床特点[1]。该病可引起有效循环血量减少、血管内皮受损、肾脏灌注不足，此外也可导致基底膜受损、肾小球微血栓形成和肾小管损伤，严重者可出现急性肾衰竭、休克等后果，危及生命，生活中应引起重视，加以防治。
流行性出血热的传染源主要为田鼠等啮齿类动物，这些动物的尿、粪、分泌的唾液等进入周围环境，可通过空气传播被患者吸入，也可经消化道或接触传染。我国是世界上流行性出血热发病主要地区，据统计，我国各个省均有发病，全年均有发病，但以春季、秋冬季高发。自1950年至2020年，我国已累计报告流行性出血热患者一百多万例，总病死率达2.86%[2]。
该病的病程可分为5期，依次为：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期[3]。1、发热期：体温可达38-40℃，一般持续4-6天，患者可出现头痛、腰痛、全身肌肉疼痛，咽喉壁、前胸、肩背部等部位皮肤黏膜可见出血点，皮肤针刺或磕碰后可出现瘀斑。患者可有双侧肾区叩击痛等肾脏受累症状。实验室检查可见血常规白细胞升高、血小板减低，血生化检查血肌酐升高、血尿素氮升高，尿常规常提示蛋白尿阳性。2、低血压休克期：可持续几个小时至几天，出现心慌、气短、乏力等症状，甚至意识障碍，严重患者可出现难以逆转的休克，预后差，也是主要死亡原因之一。3、少尿期：一般出现于病程第5-8天，持续2-5天甚至2周以上，主要症状是少尿或者无尿，可出现尿色加深、血尿、泡沫尿等，患者可有氮质血症、酸碱平衡及电解质紊乱，出现烦躁、嗜睡、抽搐甚至昏迷等表现，血肌酐急剧升高达到高峰，肾小球率过滤明显下降，尿蛋白也在此期达高峰。另外，患者在此期可发生肺水肿，出现气促、咳嗽、咳痰等症状。4、多尿期：在少尿期之后，持续1-2周，也有部分患者可持续数月，此期随着肾功能的恢复，尿量逐渐增多，氮质血症、电解质及酸碱平衡紊乱等肾功能不全相关并发症也逐渐得到缓解，但若患者大量排尿可发生严重失水，甚至因有效血容量急剧减少而引发继发性的肾损伤。5、恢复期：一般患者在病程第3-4周左右开始恢复，恢复情况因病情轻重而异，多数为1-3月，病情较重者恢复所需时间相对更长。此期患者肾脏功能逐渐恢复，精神、食欲等一般状况也逐步有所好转，但少数患者可遗留慢性肾功能不全。
流行性出血热的诊断根据野外活动等流行病学史，临床症状体征如发热、腰痛、少尿、泡沫尿，以及血常规、尿常规、汉坦病毒特异性IgM抗体、病毒RNA检测等实验室检查。
治疗上，依据早发现、早治疗、早诊断的原则，一般处理包括卧床休息、物理降温、足量能量供应，进食应以易消化清淡食物为主，避免肾毒性药物；体液治疗用于纠正患者水、电解质紊乱和维持酸碱平衡，维持血压稳定，休克患者予以积极液体复苏以及血管活性药物应用，应用止血药物、输注血小板等改善出血；糖皮质激素因具有强大的抗炎作用，也用于该病治疗；目前尚无针对汉坦病毒的特效抗病毒药物，可应用利巴韦林进行抗病毒治疗[4]；利尿剂可减轻急性肾损伤患者少尿期的容量负荷，可根据患者尿量等情况进行利尿治疗；透析治疗用于急性肾损伤或合并高分解代谢、血尿素氮升高过快的患者。
生活中，有何措施能帮助积极防治HFRS？1、应用科学方式方法进行防鼠灭鼠，从源头预防；2、于野外、户外活动时，应注意加强自我防护，尤其是长期从事野外工作的人员，更应做好个人防护；3、接种汉坦病毒疫苗，是预防流行性出血热的有效措施，我国早已经开始应用相关灭活疫苗，目前规定的适合接种的人群年龄为16-60岁；4、注重个人卫生、养成良好饮食习惯；5、有野外活动等流行病学史，出现发热、腰痛、少尿、皮肤黏膜出血等HFRS症状时，应引起重视，及时到医院就诊。早发现、早诊断、早治疗，避免延误、加重病情，造成难治性休克、急性肾衰竭等严重后果。
参考文献：
1．陈俊江, 国天赐, 宋姝璇等. 中国肾综合征出血热流行特征及时空分析模型进展. 中华流行病学杂志. 2020, 41(10):1735-1740.
2．中华预防医学会感染性疾病防控分会, 中华医学会感染病学分会. 肾综合征出血热防治专家共识. 中华传染病杂志. 2021, 39(5):257-265.
3．Noh JY, Jung J, Song JW. Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome. Infection And Chemotherapy. 2019, 51(4):405-413.
4．Malinin OV, Platonov AE. Insufficient efficacy and safety of intravenous ribavirin in treatment of haemorrhagic fever with renal syndrome caused by Puumala virus. Infectious Diseases. 2017, 49(7):514-520.
