原创 jutine 医学界呼吸频道 2024年10月21日 20:04 湖南
*仅供医学专业人士阅读参考
大咯血的治疗原则是……
撰文 | jutine
咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。大咯血是一种呼吸系统急危重症，治疗药物的正确选择及合理使用对大咯血的救治起到至关重要的作用。患者出现急性大量咯血应该如何处理？垂体后叶素等药物应该如何正确使用？接下来这些重点，千万别错过！
先来看一个案例：
患者信息：女，67岁，60kg临床诊断：支气管扩张伴大咯血处方用药：垂体后叶素40U+5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，滴速为15ml/h该患者用药是否存在问题？我们先按下不表，继续往下看。
一、何为大咯血
大咯血是一种呼吸系统急危重症。一直以来，临床对大咯血的定义并不完全统一，普遍定义通常依赖于对咯出血液的定量估计。
《大咯血诊疗规范（2019）》[1]指出，24h内咯血300～600ml或1周内咯血大于3次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血；《咯血诊治专家共识（2020）》[2]提出，通常规定24h内咯血大于500ml（或1次咯血量100ml以上）为大量咯血；针对儿童，《儿童咯血诊断与治疗专家共识（2016）》[3]指出，24h内咯血>8ml/kg或200ml为大咯血，需积极处理。
但是，出血量在临床往往难以准确估计。因此，国内外文献都推荐[2,4]从咯血的持续时间、咯血的频率和患者的呼吸症状、精神状态等方面进行综合评估，及时采取措施，以防出现咯血后窒息、失血性休克等严重后果。
二、大咯血的治疗原则[2]
大咯血时急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源，其次取出血凝块。在上述治疗措施的基础上，可同时应用全身止血药。常用的止血药物有：
1垂体后叶素：
含有催产素及加压素，具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的，是治疗大咯血的首选药物。
2血凝酶：
如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等，通过促进凝血因子活性发挥止血作用。
注：以上两种药物在大咯血治疗时可同时联合使用，加强止血效果。
3其他止血药物：
作用于血管壁的止血药物，如卡络磺钠、肾上腺色腙片；作用于血小板的止血药物，如酚磺乙胺、血小板悬液；促进凝血因子活性药物，如醋酸去氨加压素；直接补充凝血因子的药物，如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物；促进凝血因子合成的药物，如维生素K；抗纤维蛋白溶解的止血药物，如6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。注：以上药物或血液制品在大咯血急救时作用较弱，但可用于后续止血的处理。
4其他用于止血的药物
如利多卡因、普鲁卡因、酚妥拉明、654-2等扩血管药物可根据病情酌情使用。
三、首选药物：垂体后叶素，怎么用？
1、垂体后叶素治疗大咯血时究竟怎么用？
回到开头处方用药，药师给出的处方是：垂体后叶素40U+5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，滴速为15ml/h。给药剂量超过现有共识和说明书推荐的给药剂量，违反了合理用药原则。该患者体重为60kg，静脉滴注时给药剂量计算得6U/h，而处方开具的滴速为15ml/h滴注速度显然不够。
2、垂体后叶素溶媒如何选择？
根据上述可知，垂体后叶素溶媒选择0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液都是可以的。对于糖尿病患者及无特殊情况患者，建议严格按照说明书推荐选用0.9%氯化钠注射液作为溶媒。
对于需要限制钠盐摄入如合并高血压、冠心病及心功能不全的患者，可选择5%葡萄糖，但属于超说明书用药，可进行超说明书备案并取得患者及家属知情同意后使用。
四、何种情况下，不能选用垂体后叶素，注意事项有哪些？
参考文献：[1] 中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会.大咯血诊疗规范[J].中华肺部疾病杂志（电子版）,2019,12(1):1-8.[2] 北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组.咯血诊治专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(1):1-11.[3] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会. 儿童咯血诊断与治疗专家共识[J]. 中华实用儿科临床杂志,2016,31(20)：1525-1530.[4] Pirotte M, Pirotte A, Koyfman A, Long B. High risk and low incidence diseases: Massive hemoptysis. Am J Emerg Med. Published online September 10, 2024.[5]垂体后叶注射液.上海上药第一生化药业有限公司.2020年5月27日.[6]林菁华.内科医生实用装备手册（第三版）[M].中山大学出版社，2016.[7]葛均波，王辰，王建安.内科学（第10版）[M].人民卫生出版社，2024.[8]支气管扩张症专家共识撰写协作组,中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(04)：311-321.[9]张峻，李晓甦.《临床静脉用药调配方法与配伍》禁忌速查手册（第2版）[M].人民卫生出版社.2021.
