人生总是充满了不确定性，为了在风险出现时获得必要的保障，许多人选择购买保险。基于此，王女士为曾有良性肿瘤手术史的父亲购买了重大疾病保险。然而，当她的父亲不幸罹患同种类恶性肿瘤时，却遭到了保险公司的拒赔。最近，长沙市芙蓉区人民法院审结了此案。接下来，我们将对这一案例进行分析，希望能够为大家提供有益的参考。 01 基本案情 王女士的父亲王某曾于2013年因身体不适前往医院就诊，被确诊患有“肺孤立性纤维性肿瘤（右上中肺）”，当时住院手术切除了肿瘤，病理结果显示为良性肿瘤，治愈后出院。之后，孝顺的王女士在2021年起为父亲王某购买重疾险，保险金额10 万元。保险合同约定：承担保险期间内首次发病，经医院初次确诊为合同约定的重大疾病，保险公司应按约定支付保险金。 2023年4月，命运再次给王某出了难题，他在无明显诱因的情况下出现低热，之后被医院确诊“肺孤立性纤维性肿瘤”（右下肺）为肺恶性肿瘤，属于重大疾病保险合同约定的恶性肿瘤责任。 2023年7月，王女士满怀希望地向保险公司申请保险金，可保险公司却以王某在2013年就确诊“肺孤立性纤维性肿瘤”，此次患病并非首次发病属于既往症为由，拒绝赔偿保险金。无奈之下，王女士将保险公司诉至法院。 02 保险公司辩称 保险公司坚持认为，王某在2013年已有相同疾病诊断的治疗记录，并且两次诊断均确诊为“肺孤立性纤维性肿瘤”，因此，投保前已经确诊的疾病不符合重大疾病保险条款中“首次确诊”的条件，故而拒绝进行赔付。 03 法院判决 在本案中，王某于 2013 年和 2023 年两次被确诊为肺孤立性纤维性肿瘤，但“肺孤立性纤维性肿瘤”是疾病的完整名称，王某虽然前后两次被确诊患此疾病，但该疾病有良性和恶性程度的区别，投保前是良性肿瘤，投保后是恶性肿瘤。根据就诊病历两次肿瘤并非同一部位，并且两次患病的时间间隔长达十年，不能仅仅依据名称相同就认定王某属于非首次发病。 双方保险条款中有关重大疾病保险金的约定为：在本保险合同保险期间内，被保险人在等待期后首次发病，并经医院的专科医生确诊罹患本合同中定义的一种或多种重大疾病，则保险人按照本合同载明的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金。在存在两种及以上解释的情况下，法院对该格式条款采用对被保险人有利的解释，即被保险人王某 2023 年患肺恶性肿瘤属于首次发病，这一首次发病应归属于首次罹患重大疾病的范畴，不应理解为首次患肺孤立性纤维肿瘤的范畴，因此，保险公司的拒赔意见未被采纳。 最终，法院判决保险公司应当依照保险条款的约定支付重大疾病保险金 10 万元。一审判决后，双方当事人均未提起上诉，保险公司主动履行了保险金的给付义务。至此，这场纠纷得以圆满解决。 04 相关法条 《保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 05 小叶有话说 如今，越来越多的人选择购买保险以规避风险。尽管保险的赔付率高达98%，但拒赔事件却依然频繁发生，保险合同引发的诉讼纠纷案件数量也在持续上升。通过分享今天的案例，我希望能够帮助大家更清晰地了解保险理赔纠纷的应对方法。同时，我也期望保险行业在未来能够使理赔过程更加规范、公正、公开和透明，确保通过保险为人们提供真正可靠的风险保障。