特邀专家：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 周蕾 黄峻

2023年发布的《欧洲心脏病学会（ESC）心肌病管理指南》（以下简称《ESC指南》）重新定义了心肌病为一种存在心肌结构和功能异常的疾病，又回归到早期的指南表述；同时又建立了按心肌病临床表型进行分类的新框架，为传统的肥厚型心肌病（HCM）、扩张型心肌病（DCM）以及限制型心肌病（RCM）等的诊疗提供了系统化的标准和治疗建议。

随着临床研究的不断深入，2024年在心肌病的管理、治疗及基础研究等方面出现了新的重要进展。这些进展不仅对现有指南中的部分推荐进行了补充与修正，还引入了多项创新的治疗策略和技术，为临床实践带来了新的机遇和挑战。本文将回顾并盘点2024年在心肌病领域的最新临床进展，重点关注在2023年《ESC指南》发布后的新证据和研究成果，探讨其对临床治疗的潜在影响。

2024年5月，《2024美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国医学会运动学分会（AMSSM）/美国心律学会（HRS）/美国儿科与先心病电生理学会（PACES）/心血管磁共振协会（SCMR）肥厚型心肌病管理指南》正式发布，对HCM患者的管理策略提出了多项重要改进。① 房颤筛查的推荐等级从2a提升至1级；② 16岁以下患者植入型心律转复除颤器（ICD）的推荐等级上调为1级；③ 对有症状的梗阻性HCM患者，推荐及时加用抗心律失常药物，避免猝死，且可转诊至经验丰富的中心进行室间隔减容术（SRT）；④ 对非梗阻性HCM患者，首次推荐缬沙坦治疗，显示其能减缓心脏重构；⑤ 对于进展性左心室射血分数（LVEF）＜50%的HCM患者，建议停用肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰；⑥ HCM患者参加娱乐活动的推荐级别为2a，竞技体育活动为2b，大多数患者不建议禁止参加体育活动；⑦ 禁止妊娠期使用肌球蛋白抑制剂（如玛伐凯泰）。这些更新体现了指南对患者个体化管理的关注，特别是在青少年和妊娠期患者中的细化策略。

玛伐凯泰于2024年在中国获批用于治疗纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的梗阻性HCM成人患者。SEQUOIA-HCMⅢ期试验显示，与安慰剂相比，玛伐凯泰治疗24周能显著提高运动能力、改善左心室流出道压力阶差（LVOT-G），降低SRT指征患者比例。不良事件与安慰剂相当，耐受性良好。

2024年发表于《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）的一项研究系统阐述了酒精性心肌病（AC）的病理机制与临床管理要点。研究明确了重度饮酒（＞80 g/d）与AC发生的显著相关性；纠正了单纯营养补充，如叶酸和维生素B12对心肌损伤修复的不足；强调肝硬化性心肌病的鉴别诊断重要性。此外，该研究提出基于遗传易感性和氧化应激的综合防治策略，为精准识别高风险人群提供了新思路。

淀粉样变的异质性增加了诊断的复杂性。最新研究显示，结合血清轻链和心肌损伤标志物[如N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和肌钙蛋白T]可有效评估病情严重程度。此外，嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗在临床试验中显示100%的深度缓解率，显现出巨大的临床应用潜力。Birtamimab和anselamimab作为抗淀粉样蛋白纤维药物已进入Ⅲ期临床研究，或将改变现有的治疗格局。转甲状腺素稳定剂acoramidis在治疗转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（TTR-CM）患者中，显著改善全因死亡、心血管住院、NT-proBNP水平、6分钟步行距离和堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ）评分，长期评估未发现新的安全性问题。Ⅰ期临床研究表明，CRISPR-Cas9基因编辑药物nexiguranziclumeran有效降低血清转甲状腺素蛋白（TTR）水平，但心功能方面未见显著变化。

DCM的研究日益聚焦于遗传背景与环境因素交互作用的二次打击假说，即“two-hit”假说。治疗方面的研究凸显了精准医疗在DCM治疗中的重要性。

肌球蛋白调节剂omecamtivmecarbil在GALACTIC-HF试验中对射血分数降低的心力衰竭患者表现出适度益处，但因风险收益比不理想，未获得美国食品与药物管理局（FDA）批准。p38MAPK抑制剂ARRY-371797在Ⅰ期和Ⅱ期试验中展现潜力，但Ⅲ期试验未显示显著疗效。血小板衍生生长因子受体α（PDGFRA）抑制剂crenolanib在体外实验中改善了携带丝蛋白C（FLNC）变异的心肌细胞功能，显示出潜力。

RP-A501通过腺病毒载体靶向溶酶体相关膜蛋白2（LAMP2）异构体b治疗丹农病（Danon病），Ⅰ期试验显示其具有良好的安全性，并改善左室肥大及心脏生物标志物水平。核纤层蛋白A/C（LMNA）变异性心肌病的基因沉默方法（PHL-001）正在临床前研究阶段，基因组编辑在小鼠模型中显示预防和治疗肌球蛋白重链7（MYH7）、RNA结合蛋白20（RBM20）相关心肌病的潜力，但人体试验仍需谨慎推进。

自体间充质干细胞（MSC）能够影响调节性T细胞轴（Treg轴），提供免疫调节和心脏保护。α-半乳糖神经酰胺脉冲树突状细胞（αGCDC）激活恒定自然杀伤细胞（iNKT细胞），对DCM小鼠模型有积极作用。利妥昔单抗对B细胞的靶向治疗显示出潜力，白细胞介素-1（IL-1）抑制剂和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂（如英夫利昔单抗）在特发性DCM和阿霉素诱导的DCM中显示了疗效。

欧洲心脏病学会（ESC）的观察性研究项目（EORP）总结了633例＜18岁患者的心肌病临床特征。研究人员发现，HCM为最常见亚型（61.3%），DCM次之（32.5%）。基因检测结果显示，＜10岁组基因致病变异发生率最高。随访结果显示，HCM和RCM的死亡率较高（2.6%和16%）。该研究揭示了儿童心肌病在基因背景与预后方面的特殊性，为早期干预提供了科学依据。

ACC发布了最新版的《心肌炎诊断和管理策略与标准的专家共识决策路径》，提出了一种新的心肌炎分类系统，包括A期（无症状或疾病，但暴露于心肌炎危险因素）、B期（无症状，但有罹患心肌炎的证据）、C期（症状性心肌炎）和D期（伴有血液动力学或心电不稳定的症状性心肌炎）。对于心肌肌钙蛋白阳性的患者，该共识建议行心内膜活检前首先完善心脏磁共振（CMR）检查。对于C期或D期心肌炎患者，应在2~4周复查超声心动图，建议3~6个月内避免剧烈的体力活动，并在恢复剧烈运动之前行运动负荷测试。

2024年，中华医学会心血管病学分会制定发布了《成人法布雷病心肌病诊断与治疗中国专家共识》。与2021年的共识相比，对于法布雷病的诊断方法，除了α半乳糖苷酶A（α-GalA）活性检测、基因检测、生物标志物检测和组织活检外，也强调了心电图、超声心动图的重要性，尤其是CMR中nativeT1值的减低、T2值的升高。在治疗方面，主要是酶替代治疗、分子伴侣治疗。另外也强调了心脏支持治疗，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗高血压；若出现心绞痛，可考虑使用钙通道阻滞剂（CCB）、硝酸酯和低剂量阿司匹林，谨慎使用β受体阻滞剂、伊伐布雷定；不推荐胺碘酮、决奈达隆，禁用索他洛尔。目前缺乏使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂的循证证据。对于合并房颤患者，均应使用抗凝药物，可以尝试进行肺静脉隔离消融，必要时植入永久起搏器（PPM）、ICD。

一项Ⅲ期临床研究表明，接受新的α-GalA酶pegunigalsidasealfa治疗后，患者耐受性良好，可改善肾功能。最新的疗法包括糖基神经酰胺合成酶抑制剂lucerastat和venglustat及基因治疗，目前正在临床试验中。

2024年，《美国心脏病学会杂志》（JACC）提出将心律失常性心肌病分为三大类：心动过速性心肌病、房颤相关心肌病和室性早搏相关的心肌病，如果患者存在心肌病，若平均心率＞100次/分、房颤或室性早搏负荷＞10%，应怀疑心律失常性心肌病。

其特征是心肌扩张，伴有重度双心室收缩功能障碍，但不伴有心肌肥厚，此外可能伴有二尖瓣功能不全。明确心动过速性心肌病诊断，需要在治疗心动过速后6个月内左室收缩功能恢复或改善。主要治疗包括使用抗心律失常药物或消融治疗原发性心律失常。启动或优化心衰药物对促进逆转重构至关重要。

临床管理包括药物治疗和心律控制。房颤消融能让50%~88%的心衰合并心肌病患者维持窦性心律。与药物治疗相比，导管消融改善了患者生存率、房颤复发和总体生活质量。

其特点是轻至中度左室功能障碍、左室增大、轻度二尖瓣反流、左房增大，通常在消除室性早搏后2~12周内消退。ABC-VT评分系统有助于预测频发室性早搏患者的不良左室重构和未来的临床转归。频发室性早搏的非缺血性心肌病患者消融治疗后，67%患者左室功能改善。对于影响右室的室性早搏心肌病患者，成功的消融治疗可恢复右室功能。

欧洲心律协会（EHRA）、HRS、亚太心律学会（APHRS）和拉丁美洲心律学会（LAHRS）联合工作组（简称EHRAS联合工作组）更新了心房心肌病的临床共识声明。声明中将心房心肌病定义为任何影响心房、并可能产生临床相关表现的心脏结构、收缩功能或电生理变化的疾病，仍延续2016年共识将心房心肌病分为四类（EHRAS分类）。Ⅰ类心肌细胞病变为主；Ⅱ类纤维化病变为主；Ⅲ类同时存在心肌细胞病变和纤维化；Ⅳ类：以非胶原纤维浸润为主（伴或不伴心肌改变）。

依据上述共识声明，心房心肌病的分期可分为3期。1期（轻度、亚临床）心房心肌病为通过电生理检测或影像手段检查，未发现明显心律失常或明显机械性心房功能障碍。2期（中度、有临床表现）心房心肌病为具有明显的结构异常或心房机械功能障碍，以及生物标志物[BNP、心房利钠肽（ANP）等]水平升高和（或）伴有房颤。3期（重度）心房心肌病也称心房衰竭，即心房收缩功能衰竭（左房射血分数严重降低＜35%）与心房收缩功能严重受损（在左心耳/组织应变范围内流速＜20 cm/s）和（或）间质改变（心房纤维化、脂肪浸润、淀粉样蛋白浸润、炎症）的严重程度（＞35%左心房壁体积）和（或）严重的心房增大（左心房直径＞5.5 cm，左心房容积指数≥50 ml/m2），和（或）长期存在持续性或永久性房颤。

目前，关于心房心肌病的一级预防，证据比较有限。应用药物方面，仅用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂的预后结果仍有争议。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的相关证据较有力。没有足够的证据支持β受体阻滞剂用于预防纤维化和房颤。有研究显示使用达格列净可减少房颤事件。抗纤维化新策略包括TGF-b1抑制剂、TNF-a抑制剂和抗氧化剂，还有待更多临床证据支持。通过肺静脉隔离进行导管消融是房颤最有效的节律控制策略，可部分逆转心房结构和电重塑。心脏再同步化治疗（CRT治疗）也可以部分逆转心房重构。

Takotsubo综合征即应激性心肌病，又称为心碎综合征、心尖球形综合征或章鱼篓心肌病，通常发生在突发性肾上腺素能释放的反应中。TTS诊断的“金标准”仍不明确。患者症状与急性冠脉综合征（ACS）或急性心衰极为相似，也可能表现为乏力、咳嗽等不典型轻症，超声心动图急性期多表现为左心室心尖部室壁运动异常，心尖部呈球形膨出，基底段代偿性运动增强，也可见基底段或中间段收缩障碍，范围常超出单支冠状动脉供血分布区域，LVEF明显降低，约90%的患者肌钙蛋白水平轻度升高，左心室室壁损伤程度与心肌坏死生物标志物的升高程度不呈正比。

TTS的管理包括ACS和心衰药物的各种组合，有较大的左室心尖球形扩张的患者需抗凝治疗至完全恢复；出现低血压或心源性休克时，不建议使用儿茶酚胺类药物；在无左室流出道梗阻的患者中，左西孟旦可应用于心源性休克，可考虑使用主动脉球囊反搏（IABP）和左心室辅助装置（LVAD）；对于合并左室流出道梗阻的患者，不宜使用增强心肌收缩性的药物和IABP，可使用非拟交感神经血管加压药物。伊伐布雷定可用于治疗窦性心动过速，对于合并高度心脏传导阻滞的患者，推荐使用PPM植入术。

2024年发表在JACC的RETAKO研究结果显示，左室功能早期恢复是降低TTS者死亡风险的关键，左室恢复时间每延迟10天，死亡风险增加8%。InterTAK队列关注了TTS的生物标志物，研究人员发现单独使用肌钙蛋白/肌酸激酶、BNP/肌钙蛋白和BNP/肌酸激酶的初始比值和峰值比在TTS和ACS的鉴别中特异性和敏感性均不高。目前对于TTS的诊断仍是难点。

2024年ESC发布了关于糖尿病心肌病的临床共识，提出了新的定义。糖尿病心肌病是指存在糖尿病的心肌收缩和（或）舒张功能障碍。糖尿病较少单独导致心肌功能障碍，但通常与肥胖、动脉高血压、慢性肾病和（或）冠状动脉疾病共同作用，造成心肌功能的损伤。预防心衰事件是2型糖尿病患者的主要挑战，目前仍不清楚血糖控制在2型糖尿病患者预防心衰中的作用。已有足够证据表明可预防糖尿病患者发生心衰事件的药物有SGLT2抑制剂，肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂和β受体阻滞剂，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）可预防超重或肥胖糖尿病患者心衰。2型糖尿病患者的心脏结构和（或）功能异常大多是非特异性的，且异质性大。如何区分不同表型的发病机制及精准治疗仍是临床的难点。

2007年有学者提出肥胖性心肌病（OCM）的概念；2021年有研究提出各类证据支持肥胖性心肌病这一疾病的存在，并且独立于高血压、冠心病以及其他心脏病而发展。2024年发表的日本尸检数据提供了亚洲人群的OCM特征。与非OCM的肥胖患者相比，OCM患者年龄更小，且常伴右室流出道增厚，一些OCM患者的左心室出现局灶性间质纤维化，约一半的OCM病例被诊断为心脏性猝死。有研究表明，达格列净可改善肥胖相关的心衰。

关于缺血性心肌病，最新的Ⅰ期临床试验表明，脂肪源性干细胞喷涂疗法可以有效改善冠状动脉旁路移植术（CABG术）后的缺血性心肌病患者的左心室功能和运动耐量，安全性良好，是缺血性心肌病治疗领域的一大进步。

近期发布的《成人心肌病无创影像技术临床诊断指南（2024版）》系统总结了心肌病的影像特征及新技术应用，包括CMR和心脏超声的诊断价值。

蛋白质组学研究发现多种新型血浆标志物[如多效生长因子（pleiotrophin）和核糖核酸酶1（RNase1）]，有助于鉴别HCM与其他左室肥厚疾病，ESCEORPPPCM队列通过非靶向血清蛋白组分析发现α-胰蛋白酶抑制剂重链H3（ITIH3）、纤维蛋白-1（FBLN1）、静息巯基氧化酶1（QSOX1）、血清淀粉样P成分（APCS）、凝集素3（FCN3）、脂联素（ADIPOQ）和补体成分C6（C6）可以作为围产期心肌病的生物标志物，为个体化诊疗提供了新工具。

2024年，心肌病研究在多学科交叉领域的协同作用下取得重要进展。未来研究应聚焦于以下方向：优化基因与分子治疗策略，提高临床转化效率；深化儿童心肌病的长期预后研究；开发新型无创诊断技术，提高早期检测的敏感性与特异性。心肌病的精准诊疗将随着技术的进步而不断完善，为患者带来更多希望。

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