1. 肺部侵袭性真菌病最常见的类型是肺曲霉菌病和肺毛霉菌病。

2. 分级诊断策略是肺部侵袭性真菌病诊断与治疗的基础。

3. 肺毛霉菌病的治疗决策应经过多学科（MDT）讨论制定个体化方案。

肺部侵袭性真菌病最常见的类型是侵袭性肺曲霉菌病（IPA）和肺毛霉菌病。除非有病理依据，否则通常不认为下呼吸道标本检出的念珠菌具有临床意义。

肺部侵袭性真菌病的诊断遵循“分层诊断”的原则，分为“确诊（proven）”“临床诊断”“拟诊”三个层次，诊断依据包括：宿主危险因素、临床表现、微生物学证据、病理证据。分层诊断的目的是尽可能进行早期诊断，避免和减少漏诊，同时防止过度诊疗。

部分肺部侵袭性真菌病患者病情危重、发展迅速，在拟诊阶段（危险因素+临床表现）即应开始治疗，因此临床医生的诊断意识十分重要。多数患者在临床诊断（危险因素+临床表现+微生物证据）后开始治疗，应避免仅仅由于抗细菌治疗效果欠佳即加用抗真菌药物而造成药物滥用。

对于IPA，除了粒细胞缺乏、血液系统疾病、应用激素和免疫抑制剂等经典的宿主危险因素外，非免疫抑制相关的危险因素也应得到重视，例如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、前驱病毒感染等，霉菌孢子吸入史或溺水史也有重要的提示意义。对于肺毛霉菌病，除了免疫抑制因素，控制欠佳的糖尿病，尤其是糖尿病酮症，是其最重要的危险因素。新型冠状病毒感染则是新出现的肺毛霉病危险因素，应引起重视。

由于肺部侵袭性真菌病的症状不具特异性，影像学和气管镜下表现是帮助诊断的重要临床表现。IPA的影像学表现与患者免疫状态相关，粒细胞缺乏患者常表现为实变伴晕轮征、空洞、空气新月征等特征性的血管侵袭表现。而在非免疫抑制患者中，影像学表现更为多样，如沿气道分布的斑片影、多发结节影、树芽征等。

部分患者支气管镜下病变很重，但肺CT仅表现为气道壁增厚；气道内坏死物阻塞管腔时，也可表现为肺不张。毛霉菌的嗜血管性更强，多表现为晕征或反晕征、厚壁空洞、大片实变或坏死性肺炎、多发较大结节，很少出现小叶中心结节和树芽征。增强CT上的动脉瘤也是其特征性表现。

早期进行支气管镜检查有重要的诊断意义。常见的镜下表现包括黏膜结节、白斑、溃疡、假膜等，肺毛霉菌病中菌栓阻塞支气管的征象更常见。同时，支气管镜可获得高质量的下呼吸道标本和病理组织，大大提高诊断的敏感性和特异性。

微生物学检查包括传统的涂片、培养、半乳甘露聚糖（GM）及mNGS检测等。当下呼吸道标本检出曲霉菌时，应结合临床表现和影像学，鉴别其是感染或定植。常规镜检有时阳性率不高，但对于鉴别曲霉菌和毛霉菌具有重要意义。毛霉菌菌丝宽，无分隔，分枝呈直角；曲霉菌菌丝较窄，有分隔，分枝呈45°角。值得注意的是，毛霉菌是无分隔的丝状真菌，组织研磨后菌体破坏，培养示无法生长。因此在怀疑毛霉菌病时，临床医师有必要与微生物室进行沟通，以恰当处理组织标本。

血清GM在粒细胞缺乏IPA患者中敏感性高，对于非粒细胞缺乏IPA患者，推荐支气管肺泡灌洗液（BALF）GM用于诊断。肺毛霉病患者GM检测为阴性。mNGS是新兴的分子检测方式，在一些病例中可帮助肺部侵袭性真菌病的早期诊断，但当检测出少量曲霉菌或毛霉菌序列时，应结合临床症状、影像学、微生物学其他结果、病理学检测结果等综合判断。

病理是诊断肺部侵袭性真菌病的金标准，对于组织标本，可应用GMS染色和PAS染色识别真菌形态和成分。

肺部侵袭性真菌病患者病情危重，病死率高，及早诊断、治疗是改善预后的关键。

对于高危患者，如粒细胞缺乏、骨髓或实体器官移植患者，应按照相应的诊疗规范进行预防性治疗。对应分级诊断的不同级别，治疗时机包括经验性治疗（拟诊）、抢先治疗（临床诊断）、靶向治疗（确诊）。

由于病理标本有时不易获得，临床上多数进行的是抢先治疗。而对于具有典型危险因素和特征性影像学、气管镜表现的危重患者，可进行经验性治疗，同时寻找病原学证据。对于仅具有危险因素而无特异性临床表现着，应密切监测，避免不恰当的经验性治疗。

2016 IDSA曲霉病治疗指南提出，三唑类抗真菌药伏立康唑是IPA治疗的一线用药，并应进行药物浓度的监测。当伏立康唑不可用时，多烯类抗真菌药两性霉素B及其脂质体可以替代。当初始治疗无效时，应更换药物类型进行补救治疗，包括多烯类和棘白菌素，但指南并不推荐后者用于初始治疗。对于病情严重的患者可尝试联合治疗，由于三唑类和多烯类药物存在相互竞争拮抗的可能，推荐的联合方案是伏立康唑+棘白菌素。

IPA治疗疗程一般8-12周，在免疫抑制患者或病灶未完全吸收时可适当延长疗程。对于粒细胞缺乏的患者，可予预防性治疗，泊沙康唑和两性霉素B雾化都可用于预防性治疗。

对于肺毛霉病患者，早期治疗是改善患者预后的关键。两性霉素B或脂质体为治疗首选药物，泊沙康唑可作为备选、联合治疗或补救性治疗药物，疗程至少12周。伏立康唑无效，因此避免将肺毛霉菌病误诊为IPA非常重要。

手术是治疗毛霉菌病必要手段，推荐在可切除病灶的患者中尽早进行手术。但部分肺毛霉病患者因病变严重侵犯纵隔结构而失去手术机会。这部分患者可能在抗真菌治疗过程中死于大咯血，预后极差。双肺多病灶的肺毛霉病患者不是手术的合适人群，指南建议先行抗真菌治疗，在部分病灶吸收后再行手术，但对于存在致死性大咯血风险的患者，也可以考虑先行切除部分病灶。

尽管指南中强烈推荐肺毛霉病患者进行手术，但对于具体的策略缺乏指导性的意见。因此，肺毛霉菌病的治疗决策应经过多学科（MDT）讨论，结合患者基础情况及病变范围、外科团队技术水平、患者意愿等方面制定个体化方案。此外，有文献报道祛铁治疗作为辅助治疗用于毛霉菌病，但证据并不充分。也有气道介入治疗的个案报道，但其有效性和安全性需要更多临床证据的支持。

肺部侵袭性真菌病的诊断和治疗相对困难，临床中误诊、漏诊和过度治疗的情况却同时存在。虽然有分级策略，但限于临床症状与影像学表现的多样性与不特异、实验室检查的敏感性不高、病理标本难于获得，诊断的提出与治疗时机的确定仍很困难。提高诊疗意识，及时合理的治疗，是改善预后的关键。而目前研究中的诸多盲点，也有待更深入的探索。

2015年进入中日医院PCCM科工作，历任住院医师、住院总医师、主治医师，完成PCCM专科培训。

从事呼吸感染相关的临床和科研工作。

以第一作者或共同第一作者在Clinical Microbiology and Infection、 European Respiratory Journal、 respiratory research等杂志发表多篇SCI文章。

本文来自中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会主编、中日医院副院长曹彬教授组稿的《20天「中日医院」肺部感染诊疗能力提升计划》专题