2023年4月6日19时50分许，东莞市黄江镇一工业园的**模具有限公司在使用建筑物外侧的“油缸链条液压升降作业平台”时，“作业平台”从3层高处自由落体坠落至地面，造成设备内的4人重伤，其中2人经抢救无效死亡。截至日前，本起事故共造成直接经济损失约人民币320万元。

涉事设备正、侧面

近日，东莞市人民政府公布了事故调查报告及处理结果。

经调查认定，东莞黄江“4·6”一般起重伤害事故是一起非法制造安装、长期违法使用简易升降机，有关部门安全监管工作缺失引发的特种设备责任事故。

相关部门将依法对涉事**自动化科技公司（升降机的制造和安装方）、**模具公司、园区物业资产经营管理公司及3名相关人员依法进行处理。纪检监察机关对事故属地党委政府、相关职能部门公职人员共6人予以追责问责

事故发生经过

2023年4月6日18时40分许，东莞市**模具有限公司使用涉事设备从首层运送3包珍珠棉（长2100mm、宽1050mm）至三层。涉事设备运行至二层与三层之间时，其中1包珍珠棉卡在载货平台与架体之间，载货平台在动力作用下继续上行，到达三层后停止运行。

18时41分至19时23分，多人次按压控制盒按钮致使设备油缸柱塞下降，此时珍珠棉挤压卡阻在载货平台与架体之间，载货平台在摩阻力的作用下静止在三层位置，未能同时向下运行，油缸柱塞下降到最低位置后，载货平台仅靠珍珠棉和架体之间的摩阻力维持静止悬空状态，用于起升和保持载货平台位置的4条链条处于完全松弛状态。

19时01分44秒至19时06分58秒，**模具公司魏某立、何某霞、杨某强、朱某艾等4人将2包珍珠棉搬出三层后，用刀、扫把等工具清除卡在载货平台与架体间隙的珍珠棉；随着珍珠棉不断被取出，维持载货平台静止的摩阻力也逐渐减小，当摩阻力小于向下的重力（载货平台自重与4名伤者重量），载货平台从三层沿导轨向下高速坠落；19时49分50秒载货平台坠地，造成4人重伤。

事后，朱某艾、杨某强分别于4月25日、6月30日经抢救无效死亡。

事故直接原因

1.涉事简易升降机在设计、安装上多项不符合《简易升降机安全规程》（GB28755-2012）的强制要求，存在本质安全缺陷，未设置安全保护装置导致载货平台在下降过程中没有任何阻力高速坠落到地面，致使承载货物的平台直接与地面激烈碰撞，造成人员受伤。2.事发前，运载大尺寸的珍珠棉且放置不当，致使1包珍珠棉在运往三楼的过程中卡入涉事简易升降机的承载装置（载货平台）与架体之间，承载装置在动力作用下继续运行至三层。此后，载货平台被多次操作向下运行，驱动载货平台的油缸柱塞向下运行至最低位置，用于起升和保持载货平台位置的4根链条完全松弛，载货平台仅靠导靴和卡入珍珠棉的摩阻力静止在三层处。

驱动“货厢”的链条

3.特种设备使用单位**模具作业人员不具备特种设备安全知识，在涉事简易升降机不能正常工作后，4名人员直接进入设备内部清理卡住的珍珠棉，随着卡住的珍珠棉被不断取出，维持承载装置高处静止的摩擦力逐渐减小，当向下重力大于摩阻力时，4名人员与承载装置（载货平台）自由落体坠至一楼地面，造成4名人员受伤。

有关单位存在的问题

1.黄江镇市场监管分局，开展特种设备安全监督管理工作不力，在2022年12月14日，黄江镇安委会明确按照业务相近原则由黄江镇市场监管部门负责对承重大于0.5吨、铭牌标志为“液压升降平台”的设备实施安全监管后，推诿扯皮，未开展相关工作，造成监管漏洞。2.东莞市**资产经营管理有限公司，作为镇属企业公有物业资产管理方，以租代管，租后不管。3.谭某江，涉事建筑物使用权中标人、涉事建筑物“二手房东”，违反反招投标等文件规定擅自加价64.62%转租，只讲收益不顾安全，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

事故责任认定及处理建议

建议移送司法机关处理的人员：向某波，东莞市**自动化科技有限公司法定代表人。涉嫌犯罪，建议交由司法机关依法追究其刑事责任。

建议给予行政处罚的单位及人员：

1.东莞市**自动化科技有限公司，未经许可，擅自从事简易升降机的制造、安装活动，建议由市场监管部门依据《特种设备安全法》对该公司进行行政处罚；涉事简易升降机引发事故，造成人员伤亡，建议由市场监管部门依据《特种设备安全法》对该公司及其主要负责人向某波进行行政处罚。

2.东莞市**模具有限公司，作为特种设备实际使用单位之一，其使用人员安全意识淡薄，不具备必要的特种设备安全知识，对事故发生负有责任。建议由市场监管部门依据《特种设备安全法》对该公司及其主要负责人进行行政处罚。

3.王某扩，男，涉事设备所有人、使用单位，涉事建筑物分租人。建议由市场监管部门依据《特种设备安全法》对其进行行政处罚。

4.谭某江，男，涉事建筑物使用权中标人，涉事建筑物的“二手房东”。建议由应急管理部门依据《安全生产法》对谭志江进行行政处罚。

5.东莞市**资产经营管理有限公司，安全管理制度不落实，未按照该公司《安全巡查管理制度》开展安全巡查工作；未统一协调、管理承租单位安全生产工作，定期安全检查工作流于形势。建议由应急管理部门依据《安全生产法》对该公司及其主要负责人进行行政处罚。

（本文转载于“广东安全生产技术杂志”）