近日，遂溪县应急管理局公布《遂溪县遂城丰盛水泥砖厂“10·28”一般机械伤害事故调查报告》。

报告显示：2024年10月28日7时约20分，遂溪县遂城丰盛水泥砖厂筛砂车间一名员工在进行滚筒筛岗位垃圾清理作业时，发生一起机械伤害事故，造成一人受重伤经送医抢救无效死亡，直接经济损失60万元。

经调查认定，遂溪县遂城丰盛水泥砖厂“10·28”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

该事故调查报告主要内容如下——

遂溪县遂城丰盛水泥砖厂“10·28”一般机械伤害事故调查报告（摘选）

一、事故相关基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.遂溪县遂城丰盛水泥砖厂（以下简称“丰盛水泥砖厂”）

丰盛水泥砖厂位于遂溪县遂城镇白坭坡村南坡岭坡地（原渝湛高速公路化料场），距离207国道约300米，厂区面积12亩。注册日期：2014年5月21日，企业类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营范围：水泥机砖制造、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2014年5月由于该厂经济效益差，原经营者苏*财转由赵*庭、周*集两人集资生产经营，赵*庭为主要负责人；周*集不负责砖厂具体事务，只在有需要的时候帮忙。

该厂除办理《营业执照》外，至事故发生时止，没有依法取得《排污许可证》等相关有效证照。2017年11月该厂租地到期后与白坭坡村续签《租赁合同》，期限为10年，目前租赁期限还剩三年。

该厂共有2个车间，一个是制砖（制作砖头）车间，一个是原料车间（发生事故的筛砂车间）。全厂员工有制砖工1人、搬运工4人、铲车司机1人。该厂没有与员工签订任何合同，以及没有为员工购买相关保险。搬运工不是长期在砖厂工作，需要时才叫来做工，其它时段可以另找工作，工钱根据工种来定价；白*康清理滚筒筛网的工钱为600元，二天内完成，10月27日白天已清理了一天，并清理了一小半的垃圾。

2.筛砂机的基本情况

2021年11月丰盛水泥砖厂从坡头区一家破产的私人砖厂购买筛砂机，价格为2万元，没有相关数据、参数和说明书等。其由料斗、滚筒筛和皮带机组成，滚筒筛直径为0.85m、长度为2.8m、距地面最低处0.84m；原料从料斗进入，倾斜安装的圆形滚筒筛转动时细、粗料从筛网上分离，皮带机将筛选出来的细料往上输送至砂堆，粗料从滚筒筛尾部漏落地面。

3.事故有关人员基本情况

（1）赵*庭，男，民族：汉族，广东省遂溪县遂城镇白坭坡村人，丰盛水泥砖厂主要负责人。

（2）白*康（死者）,男，民族：壮族，广西壮族自治区百色市西林县那佐苗族乡人，丰盛水泥砖厂搬运工。

（3）黄*羽，男，民族：汉族，广东省遂溪县建新镇潭九村人，赵*庭从外面临时聘请来维修设备的电工，持有电工证并在有效期内。

（4）赵*伟，男，民族：汉族，广东省遂溪县遂城镇白坭坡村人，赵*庭的儿子，丰盛水泥砖厂铲车司机。

4.事故发生单位安全管理情况

丰盛水泥砖厂，主要负责人为赵*庭，未取得主要负责人相关安全资格证书，砖厂没有配备安全生产管理人员。

经调查发现：丰盛水泥砖厂缺乏基本的安全生产管理，现场管理混乱，没有基本的安全生产台账资料。没有制定砖厂的全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定设备筛砂机安全生产操作规程，未制定设备筛砂机停机清理、检维修安全管理制度和规程，导致清理作业人员、维修作业人员无章可循；未对员工进行安全教育和培训，安排搬运工白*康到滚筒筛岗位清理滚筒筛筛网前亦未对其进行专门的安全教育和培训，未保证其具备必要的安全生产知识；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有隐患排查治理记录；没有为满足安全生产条件投入必需的资金，安全生产条件差。

（二）现场勘察情况

根据事故调查组和专家组现场勘察，现场情况如下：

1.事发地点及位置

事发地点位于遂溪县遂城镇白坭坡村所在的乌海线东南侧的南坡岭坡地。

事故发生在砖厂筛砂房（工段）滚筒筛位置，筛砂房于3年前左右新建，位于厂区东南角。

2.事故现场情况

（1）筛砂房为彩钢瓦钢结构棚房，既是筛分场所，也是装车场所，一旁搭建了个装车棚。

（2）筛分装置由料斗、滚筒筛和皮带机组成，原料从料斗进入，倾斜安装的圆筒形滚筒筛转动时粗、细料分离，皮带机将细料往上输送，粗料从滚筒尾部落料。

（3）滚筒筛长2.8m，筛筒直径0.85m，逆时针方向转动，白*康将上身伸入滚筒内部清理中部位置的铁丝，滚筒筛启动瞬间，白*康头部被卷压、面部受伤出血。

（4）筛分装置的皮带机、滚筒电气开关箱位于装置中间位置，距离滚筒尾部直线距离为5.3米。

二、事故发生经过、事故救援情况

（一）事故发生经过

根据视频监控录像，现场勘察，对相关人员的调查询问笔录和专家组出具的《技术报告》进行分析，推断事故发生经过如下：

2024年10月27日，赵*庭安排白*康清理滚筒筛筛网，要求两天完工。经过27日一天的清理，滚筒筛筛网已被清理了一小半。

27日晚上，赵*伟在使用筛砂机时发现皮带机无法转动，便将情况报告赵*庭，赵*庭打电话给长期为砖厂做维修的电工黄*羽，叫他马上过来处理。因当晚下着雨，黄*羽和赵*庭约定第二天早上再过来处理。

28日6时48分，白*康到滚筒筛筛网处接着清理前一天未清理完的垃圾，因筛网尾部垃圾已清理完，于是把头伸入筛网内清理。6时56分，黄*羽骑电动车来到厂里等候。7时整，赵*伟到达办公室，换好工作服后进入筛砂车间将之前筛选好的细料装车，装完车后走出到筛砂车间门口见到对面的黄*羽，随即7时20分与黄*羽走进筛砂车间并介绍筛砂机故障的情况，二人进入车间后直接来到筛砂机电气开关电箱位置，黄*羽在没有检查周围安全的情况下直接按下开关，推闸送电；刚启动，滚筒筛就卡住不动了，于是立即关闸停机，急忙到滚筒尾部查看，发现白*康头部被机械打击，左耳处有开裂的伤口正在渗血，意识已不清醒，但尚有呼吸。身体腰部以上的部位卡在滚筒筛网架上，下半身挂在筛网外，地上有血迹。

（二）事故救援及报告情况

事故发生后，黄*羽与赵*伟立即将白*康救出平放在旁边地面上，赵*伟随即拨打“120”急救电话，黄*羽打电话向赵*庭报告情况。

7时38分，赵*庭赶到现场。7时40分，救护车到达，医护人员对伤者进行现场急救，7时58分伤者被送到遂溪县人民医院抢救，经诊断：机械击伤致头部等处流血，伤者白*康闭合性颅脑损伤特重型、面部裂伤，8时47分，经抢救无效死亡。9时21分，赵*庭拨打“110”报警，9时48分，城西派出所民警到达现场。

遂溪县公安局接警后通知遂溪县应急管理局，县应急管理局接报后通知遂城街道办事处。县公安局、县应急管理局和遂城街道办事处等单位先后到达事故现场，迅速组织人员开展应急处置和现场初步勘查工作。

（三）善后处置情况

事故发生后，涉事各方进行协商，2024年11月8日，在遂城街道人民调解委员会的调解下，丰盛水泥砖厂与死者家属达成赔偿协议，给予死者家属赔偿60万元，并签订《人民调解协议书》。11月8日，白*康尸体在遂溪殡仪馆火化，死者家属情绪稳定，事故得到妥善处理。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，遂溪县相关职能部门及遂城街道办事处在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失60万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1.维修人员黄*羽作为特种作业人员（电工），安全意识淡薄，违反用电安全导则基本规定，未对筛砂机周围环境进行安全巡查，在未确认安全的条件下盲目将开关直接合闸送电，启动设备进行试机。

2.清理工白*康安全知识缺乏，10月28日早上没有及时向厂里报告清理事宜、在没有现场安全监护的情况下擅自将上半身伸入滚筒筛内部进行垃圾清理作业，清理前未切断设备总电源开关，未在电气开关位置设置“有人作业、禁止合闸”等警示标志。

（二）间接原因

1.丰盛水泥砖厂未落实生产经营单位安全生产主体责任。未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定筛砂机安全生产操作规程；未对设备筛砂机进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未保证安全生产条件所必需的资金投入。

2.丰盛水泥砖厂主要负责人赵*庭，在没有依法取得相关许可的情况下违法生产经营，未履行安全生产法规定的主要负责人职责，未建立健全并落实全员安全生产责任制、未组织制定安全管理制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划等，停留在小作坊生产作业模式，现场管理混乱。其安全意识淡薄，不具备相应的安全生产知识和管理能力。

3.主要负责人赵*庭安排白*康单独进行滚筒筛清理，同时又安排电工黄*羽对皮带机进行电气检修，忽视了交叉作业所产生的安全风险；对设备停机清理和检修工作缺乏检查或指导，没有制定和实施基本的事故防范措施。在白*康与黄*羽作业时，没有安排专门人员进行现场安全管理，作业人员也没有对周围环境进行巡查并在现场放置警示，盲目作业。

4.遂城街道办事处履行属地安全监管责任不到位，虽于2022、2023年对该厂进行多次检查，也对负责人进行多次教育和警示，同时也将丰盛水泥砖厂纳入遂城街道2024年度安全生产监督检查计划“双随机”安全生产监督检查生产经营单位名录中，但直至10月28日事故发生前，未按照2024年度安全生产监督检查计划对丰盛水泥砖厂开展安全生产监督检查，对辖区内企业检查覆盖不全，对事故现场电气检修和滚筒筛网清理作业未及时发现并加以制止，属地监管失位。

五、事故性质

经调查认定，遂溪县遂城丰盛水泥砖厂“10·28”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对有关责任人及责任单位的处理建议

（一）建议不再追究责任人员

白*康（死者），安全意识淡薄，在没有现场安全监护的情况下擅自将上半身伸入滚筒筛内部进行清理垃圾作业，清理前未切断设备总电源开关，也未在电气开关位置设置“有人作业、禁止合闸”等警示标志。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予事故单位的责任认定及处理建议

丰盛水泥砖厂安全生产主体责任落实不到位。未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定筛砂机安全生产操作规程；未对筛砂机进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患；主要负责人安全意识淡薄，不具备相应的安全生产知识和管理能力。对事故的发生负有责任，建议由县应急管理部门依法对其进行行政处罚。

（三）对责任人认定及处理建议

黄*羽，丰盛水泥砖厂从外面临时聘请来检修设备的电工，作为特种作业人员，安全意识淡薄，违反用电安全导则的基本规定，未对筛砂机周围环境进行安全巡查，在未确认安全的条件下盲目将开关直接合闸送电，启动设备进行试机，对事故的发生负有责任。建议丰盛水泥砖厂按照公司内部规定进行处理，并将处理结果报县安委办备案。

（信息来源：遂溪县政府）