来源：航空总医院骨关节科
作者：李兵
HTO对骨性结构的处理有一定的要求，首先需要有稳定的合页，通过做双平面截骨，即能纠正冠状位内翻畸形，也可以使矢状位保持后倾。如按照标准流程操作，术后效果良好且并发症较少。但是随着手术技术的不断推广，随之而来也会出现各种并发症的发生。HTO常见的并发症包括合页骨折、矫正不良和切口愈合相关问题。
一、合页骨折合页骨折分为3型：Ⅰ型，骨折是截骨线的延伸超过合页，位于上胫腓关节近段或刚好位于上胫腓关节；Ⅱ型，骨折延伸到上胫腓关节的远端；Ⅲ型截骨线通向外侧胫骨平台，也可以称为胫骨外侧平台骨折。
合页骨折分型
1、原因及预防
（1）合页位置
合页的位置应放置在腓骨头尖，距离外侧平台1.5cm处。这个位置的骨性合页不仅具有很强的变形能力和弹性，而且它周围有较多软组织合页，比如上胫腓关节、髂胫束、外侧关节囊等，因此还有一定的稳定性。
a.合理；b.过低（Ⅱ型）；c.过高（Ⅰ型）
（2）合页宽度
合页需要具有一定的变形能力，同时还有一定的稳定性，一般要保留1cm左右的宽度。如果合页保留过宽，那么此时合页稳定性过强，而变形能力不够，在过度撑开时会出现骨折，易造成Ⅲ型骨折。如果合页保留过窄，就会容易截过了，导致出现Ⅰ型骨折。所以强调合页宽度要求在1cm左右，这样才既具有一定的稳定性，同时还有一定的变形能力。
a.合理；b.过宽（Ⅲ型）；c.过窄（Ⅰ型）
（3）拉力钉技术
第3个原因和拉力钉使用技术有关。拉力螺钉的使用是希望在合页端产生一个加压的效果，如果拉力螺钉使用过度，会出现合页端拉断的情况，导致Ⅱ型骨折。所以要求拉力螺钉在使用时加压不要过度，通常当钢板有轻微的变形即可。
2、处理
（1）Ⅰ型骨折
因为外侧合页周围有软组织包裹，即使骨性合页断了，但是由于软组织合页还在，所以只要用拉力螺钉复位固定，维持好力线即可。术后患者正常康复，预后较好。
（2）Ⅱ型骨折
当出现Ⅱ型骨折时要特别注意，因为此时截骨的远端与近端只有上胫腓关节下方骨间膜存在，所以Ⅱ型骨折并不稳定。
首先用拉力螺钉复位，调整好力线。然后做结构性植骨，延迟负重，所谓延迟负重，就是延迟到外侧合页和上行截骨线处达到初始愈合，然后再让患者进行负重。如果不做结构植骨加延迟负重，就会出现一些非常严重的现象，如不愈合。
拉力钉复位，结构性植骨
左侧患者未植骨正常负重，术后4个月不愈合；右侧患者非结构性植骨过早负重，术后1年未愈合
（3）Ⅲ型骨折
首先要把截骨端的撑开钳拿下来，此时骨折端会自动复位，由外向内侧打入一颗拉力螺钉，将胫骨平台骨折端做临时固定，然后再进一步的用摆锯或是骨刀加深截骨线，直至保留1cm的合页，再进行撑开，调整好力线后做内固定。同样要求患者做结构植骨加延迟负重。
截骨偏前，截骨线过短；Ⅲ型骨折；保留1cm合页
结构植骨，外侧拉力钉固定
3、总结：合页骨折的原因及处理
Ⅰ型：合页点过高、截骨线过深，无需特殊处理，拉力钉加压，正常康复。
Ⅱ型：合页点位置过低、拉力钉过度加压，拉力钉复位，钢板固定，结构植骨，延迟负重。
Ⅲ型：合页保留过宽，外侧平台复位，拉力钉固定，继续截骨，钢板固定，结构植骨，延迟负重。
二、矫正不良截骨实际上是通过力线的重新分布来调整好关节的压力，但是经常会出现矫正过度或者矫正不足的问题。
1、综合判断力线的方法
现在对于力线的判断大致通过以下几方面：①大体形态；②透视确定力线，连接股骨头中心、踝关节中心，看力线杆和膝关节中心的位置关系；③MPTA（胫骨平台关节线和胫骨侧机械轴夹角）；④PSI。
2、原因及预防
（1）肢体外旋
一般来说在麻醉状态下肢体会处于外旋位，此时去测定力线的话往往需要将肢体放在旋转中立位，但是在内旋肢体的过程中会在膝关节施加内翻应力，那么这种情况下判断力线会带来误差，所以通常建议大家要把手术床向健侧做一点旋转，让患肢处于自然的旋转中立位，这样再去判断力线就比较准确。
（2）MCL浅层未彻底松解
对于MCL，大多数医生忽视的是后侧束，如果不能把后侧束彻底松解，那么在矫正力线过程中往往会感觉撑不开，此时如果过度去撑开的话，会导致在关节内侧出现很大的压力，所以这时对力线会产生一定的误导。
（3）力线验证未模仿负重应力
所谓的目标力线应该是模仿负重时的力线。做截骨时，通常会将力线轻度外移，如果没有考虑关节内畸形、韧带松弛或是软骨磨损等关节内畸形，那么在负重时，在内侧关节间隙撑开过程中，会出现力线偏移。所以要注意，手术中间在调整目标力线时，要以适度外翻应力状态下力线为标准。
（4）拉力螺钉加压过度
拉力螺钉的过度使用可能会引起矫形位置的角度丢失。当拉力过度时，会将力线由内侧向外侧轻度拉回，使力线丢失一部分，所以切忌过度加压。
3、处理
（1）如果在手术台上，或是刚做完手术就发现矫正不良问题，此时处理起来比较简单。跟患者进行沟通后，在手术中直接将远端4颗螺钉卸下来，调整好力线后重新打入即可。但是注意要把远端两颗单皮质螺钉换成双皮质螺钉。
（2）如果患者已经达到初始愈合，此时如果发现过度外翻，需要在内侧重新做内侧闭合楔。
（3）如果做完手术时间较长，出现过度矫正或矫正不足时，需要重新做力线分析，看一看力线在哪个位置可以再进行调整。胫骨侧有调整余地，就在胫骨侧进行调整；股骨侧需要调整，就在股骨侧进行调整。
4、总结
矫正不良与肢体位置、MCL浅层松解不够、力线验证及拉力螺钉加压过度有关。
要注意术前放置肢体于中立；MCL浅层彻底松解；外翻应力下验证力线；合理的拉力螺钉加压；及时处理发生的矫正不良。
三、切口愈合
1、原因
（1）切口皮下分离范围过大，电刀过度使用，影响软组织周围血运。
（2）止血不佳，皮下出现明显血肿。
（3）切口皮缘牵拉缺血。微创不等于小切口，如果切口过小，会使皮源过度牵拉，导致一些肥胖的病人，切口下软组织层出现缺血，引起术后出现脂肪液化等，最终影响切口愈合。
（4）植骨相关。植骨后，如软组织覆盖不全，会在植骨材料吸收过程中释放出一些液体，这种液体在皮下会影响切口的愈合。
（5）不正确的止血带、引流管使用。
2、预防
（1）皮下锐性分离
切口位于胫骨前后缘的中部，锐性分离，减少电刀的使用。截骨远端钝性分离出一个较浅的皮下隧道，钢板远端能够由此插入即可，不要过度分离，防止远端形成死腔。
（2）止血
笔者经验，在截骨端使用明胶海绵或是局部或静脉使用氨甲环酸促进止血。早期压迫止血尤为重要，可以使用纱布蘸氨甲环酸，填塞在截骨端，放松止血带，进行局部压迫止血。
（3）清创、缝合
建议大家切口以保证显露和手术操作为标准，不以小切口为标准。做完手术后，要观察一下皮下脂肪层是否有缺血的表现，如果有，要做清创。皮下脂肪、皮缘清创至有渗血，缝合不留死腔，切口皮缘减少过度牵拉。
（4）植骨相关
截骨后，应该使用软组织（MCL浅层）完全覆盖人工骨、异体骨，将其与切口皮肤完全隔离开，同时术后可以适当延长引流时间。
（5）关闭伤口
建议从切口近端进行引流，术后需抬高患肢，并加压包扎，此时就可以通过体位引流的方法把积血充分引流出来。
注意所有操作完成之后，要先放松止血带，检查是否有明确的、大的出血。确切压迫止血以后，然后再进行缝合。
3、处理方法
（1）切口皮下血肿
穿刺皮下血肿，做细菌培养及药敏试验，保持局部换药、局部加压包扎，并预防感染。
（2）切口早期表浅感染
如病人早期出现浅表切口感染，局部红肿热痛，首先也是要穿刺，做细菌培养，保持换药；其次还要制动，不要让患者再下地活动，要保持抬高患肢；同时进行抗生素治疗，一些患者可以控制。
（3）慢性感染
如果是慢性切口感染，首先要把切口敞开，通过局部换药、引流，让渗液、坏死组织、分泌物等引流出来，部分患者感染控制，切口愈合；有部分患者切口窦道始终不愈合，可以持续换药直至截骨端骨性愈合后，通过扩创取出内固定，然后进行彻底的清创。
如果是截骨端有异体骨植骨材料的慢性感染，局部换药不容易控制感染，可通过扩创取出植骨材料，之后进行换药，抗感染治疗，通常感染可以控制。
4、总结
切口愈合不良与切口皮下分离过大、电刀过度使用，止血不佳，切口皮缘缺血，植骨区覆盖不佳，不正确的止血带、引流管使用有关。
预防要减少分离、确切止血、皮缘清创、植骨区覆盖、正确使用止血带和引流管。
出现血肿、感染，要进行抗炎、换药，穿刺、药敏，必要时取内固定、清创。
总结OWHTO需要注意保留合页（位置、宽度、拉力螺钉的使用）。
确定精确目标力线（体位、MCL松解、应力位验证、正确使用拉力钉）。
注意切口愈合相关问题（减少分离、确切止血、皮缘清创、植骨区覆盖、正确使用止血带和引流管）。
预防常见并发症。
及时处理并发症。
作者简介
李兵
航空总医院骨关节科副主任医师，安徽省泗县人民医院骨科主任
学术任职：中国老年保健协会骨关节保护与健康分会常务委员，中国老年学和老年医学学会老年骨科分会保膝学组秘书委员，中国康复医学会骨与关节康复专业委员足踝外科学组第一届委员会委员，北京围手术期医学研究会保膝分会常务委员等。
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