来源：《中国修复重建外科杂志》

作者：刘英科，马文龙，田可为，范克杰，邝孝坤，严嘉祥，陈勤，田燃，陈柯

PauwelsⅢ型股骨颈骨折是指冠状面上骨折线与髋臼上缘连线夹角（Pauwels角）≥50°的股骨颈骨折。该类型骨折端纵向剪切应力大，骨折不稳定，复位及固定难度均较大，被称为“尚未解决的骨折”。年龄≤65岁的中青年PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者首选保髋治疗，解剖复位和坚强内固定是治疗的重要原则。3枚空心加压螺钉内固定因具有微创、操作简便、抗旋能力强、不易损伤股骨头血运等优点而被广泛应用，但用于PauwelsⅢ型股骨颈骨折术后并发症发生率较高。近年来，针对PauwelsⅢ型股骨颈骨折的内固定方式越来越多，旨在通过防旋、抗剪切及坚强内固定提高疗效。

一项中青年PauwelsⅢ型股骨颈骨折研究发现，倒三角空心螺钉联合偏轴螺钉力学稳定性较好，且内固定失败率低于单纯空心螺钉内固定，尤其是对于股骨颈短缩情况，预后较好。多项Meta分析及有限元分析表明，倒三角空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗优于单纯倒三角空心螺钉，可为骨折端提供较强稳定性，并能缩短骨折愈合时间，减少术后并发症，有利于髋关节功能恢复。郭仕鑫等的生物力学研究发现，倒三角空心螺钉联合偏轴螺钉或内侧支撑钢板在抗剪切应力方面均有较好表现，但前者抗剪切能力更强。也有研究发现，倒三角空心螺钉联合内侧支撑钢板固定PauwelsⅢ型股骨颈骨折临床疗效不理想，3枚空心螺钉起固定作用，内侧支撑钢板辅助作用不明显。

目前，关于空心螺钉联合偏轴螺钉或内侧支撑钢板的生物力学及临床对比研究仍较少，二者临床疗效差异尚无明确结论。不同年龄段PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者损伤机制各不相同，中青年患者一般由交通事故伤、高处坠落伤等高能量损伤所致，多为复合创伤，因此移位明显的不稳定骨折比例较高。而且高能量损伤常导致股骨头血供的支持带血管出现破裂、撕脱或卡压，对股骨头血供造成较大破坏；闭合复位过程中需多次旋转牵引，容易对周围血供造成二次损害，损伤沿股骨颈走行经骨孔进入股骨头滋养的血管，血运重建困难；加之骨折断端剪切应力大，易造成轴向不稳和旋转不稳，术后骨折移位、不愈合、股骨头坏死等并发症发生率往往比老年患者高。故如何达到满意复位、牢靠固定、不破坏股骨头血供、实现股骨颈骨折阳性支撑，成为治疗中青年PauwelsⅢ型股骨颈骨折的难点。

目前，临床研究主要以全年龄段患者作为研究对象，针对中青年患者研究较少。为此，我们进行了一项回顾性比较研究，旨在探讨中青年PauwelsⅢ型股骨颈骨折的最佳内固定方式，为临床治疗提供参考。报告如下。

1、一般资料：

103例PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者符合选择标准纳入研究。其中，采用倒三角空心螺钉固定37例（空心螺钉组）、倒三角空心螺钉联合偏轴螺钉固定34例（偏轴螺钉组）、倒三角空心螺钉联合内侧支撑钢板固定32例（支撑钢板组）。3组患者年龄、性别、致伤原因、身体质量指数、受伤至手术时间、骨折侧别及Garden分型、术前是否牵引等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2、手术方法：

3组手术均由同一组医师完成。采用持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，患者健侧半截石位固定，常规消毒、铺巾。

空心螺钉组：

首先，于股骨大转子顶端向下约2cm处作一长约4cm纵切口，依次切开皮肤、皮下组织以及浅、深筋膜，X线机透视明确复位满意后，以1枚克氏针临时固定维持复位。然后，依次打入3枚克氏针固定骨折断端，透视见固定良好后取出临时固定克氏针；依次测深、扩孔，植入3枚合适长度空心螺钉，3枚螺钉呈贴边、平行、倒三角分布，螺钉尖端至股骨头软骨面下0.5～1.0cm。确定固定位置良好、活动见骨折断端稳定后，生理盐水冲洗切口，逐层缝合并包扎。

偏轴螺钉组：

除3枚空心加压螺钉固定完毕后，于股骨大转子处、接近垂直于骨折线方向再植入1枚合适长度空心加压螺钉外，其余处理同空心螺钉组。

支撑钢板组：

经髋关节直接前方入路（direct anterior approach, DAA），自髂前上棘下2cm作长6～8cm纵切口，切开皮肤、皮下组织，注意保护股外侧皮神经，自阔筋膜张肌与缝匠肌之间进入，将缝匠肌牵向内侧，阔筋膜张肌牵向外侧，暴露下方旋股外侧动脉升支并结扎。屈髋、屈膝，清除关节囊前侧脂肪组织，T形切开关节囊见骨折移位，清理骨折端及关节内血肿。取1枚克氏针打入股骨头，试行撬拨和摇杆复位，透视见复位满意后以1枚克氏针临时固定维持复位，患肢保持内收10°～15°。作髋关节外侧切口，长约4cm，切开皮肤、皮下组织以及浅、深筋膜，依次打入3枚克氏针固定骨折断端，取出临时固定克氏针；透视见固定良好后，依次测深、扩孔，植入3枚合适长度空心螺钉，空心螺钉呈倒三角分布且相互平行，屈曲髋关节并外展、外旋暴露股骨颈前下方，选用4～5孔1/3管状钢板折弯塑形后放置于股骨颈前内侧，并打入3～4枚皮质骨螺钉。透视见内固定物位置良好，活动见骨折断端稳定后，冲洗切口，彻底止血，逐层缝合并包扎。

3、术后处理：

3组术后处理一致。常规应用抗生素预防感染，低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。遵循“早活动、晚负重”原则，术后第2天指导患者开始下肢功能锻炼，卧床行踝泵运动、髋膝关节屈伸功能锻炼以及等速肌力训练，根据影像学复查骨折愈合情况指导患者由部分负重向完全负重过渡，避免发生内固定失效、股骨头坏死等并发症。

3组手术均顺利完成，无神经、血管损伤等发生。与空心螺钉组及偏轴螺钉组相比，支撑钢板组手术时间及术中出血量均增多、透视次数减少，骨折复位质量更好，差异均有统计学意义（P<0.05）；空心螺钉组与偏轴螺钉组骨折复位质量差异无统计学意义（P>0.05），但手术时间、术中出血量及透视次数均少于偏轴螺钉组，差异有统计学意义（P<0.05）。3组住院时间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2、3。

术后3组患者均获随访，影像学复查示，3组骨折不愈合发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表2、3及图1～3。

图1 空心螺钉组患者，男，37岁，左侧股骨颈骨折（PauwelsⅢ型，GardenⅢ型）正侧位X线片a、b.术前；c、d.术后3 d示骨折复位满意；e、f.术后3个月骨折线模糊，有骨痂形成；g、h.术后6个月骨折愈合良好；i、j.术后18个月股骨头密度不均匀；k、l.术后36个月股骨头坏死；m、n.内固定术后36个月（人工全髋关节置换术后3 d）假体位置良好；o、p.人工全髋关节置换术后1年假体位置良好

图2 偏轴螺钉组患者，女，60岁，左侧股骨颈骨折（PauwelsⅢ型，GardenⅣ型）X线片a、b.术前正侧位片；c、d.术后3 d正侧位片示骨折复位满意；e、f.术后1个月正侧位片；g、h.术后2个月正侧位片示骨折线模糊，有骨痂形成；i、j.术后5个月正侧位片示骨折愈合良好，骨折线消失；k、l.术后9个月正位及蛙式位片示骨折愈合良好；m、n.术后13个月正位及蛙式位片；o、p.术后24个月正位及蛙式位片

图3 支撑钢板组患者，女，34岁，左侧股骨颈骨折（PauwelsⅢ型，GardenⅢ型）X线片a、b.术前正侧位片；c、d.术后3 d正侧位片示骨折复位满意；e、f.术后3个月正位及蛙式位片示骨折线模糊；g、h.术后6个月正侧位片示骨折愈合良好，骨折线消失；i、j.术后9个月正侧位片；k、l.术后15个月正侧位片示内固定物位置可，骨折愈合良好；m、n.术后38个月正侧位片；o、p.术后50个月正侧位片

股骨颈骨折由于其特殊解剖结构及血供情况，临床治疗难度较大，尤其是中青年患者多为PauwelsⅢ型股骨颈骨折，治疗时应以复位为前提，保证恢复骨折端正常解剖学形态和生物力线同时实现血流灌注。股骨头内血供主要由支持带动脉的血管分支及圆韧带动脉相互吻合构成的骺基底部动脉网提供，其中来源于旋股内侧动脉的下支持带血管是股骨颈骨折后股骨头的主要供血动脉。

本研究支撑钢板组采用DAA入路，在阔筋膜张肌与缝匠肌间隙内侧1/3处分离，既保护了股外侧皮神经，又保护了周围软组织，还可充分显露股骨颈断端，对供应股骨头血供的下支持带动脉没有干扰，还可弥补闭合复位难以获得解剖复位的不足。就复位质量和透视次数而言，支撑钢板组明显优于空心螺钉组及偏轴螺钉组，且术后内固定失效发生率低于空心螺钉组，分析原因可能为附加内侧支撑钢板可以有效抵抗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的高垂直剪切应力，提供断端稳定性，并减少空心螺钉承担的剪切应力，提高骨折端的轴向压应力，同时内侧支撑钢板可促进股骨颈内侧紧密结合以利于骨折愈合。尽管DAA入路切开复位会对局部软组织产生一定损伤，但根据临床研究内侧支撑钢板不会增加股骨颈血供损伤，也不会增加内固定失败及股骨头坏死发生率。

PauwelsⅢ型股骨颈骨折愈合需要稳定的力学支撑，骨折断端内翻应力及剪切应力均会影响骨折愈合。倒三角空心螺钉内固定可使骨折端产生滑动加压作用，从而利于骨折愈合，理论上增加内侧支撑钢板可能会阻碍骨折端滑动加压，但目前尚无研究表明其会增加骨折延迟愈合、骨不连发生率。本研究偏轴螺钉组与支撑钢板组骨折愈合与患者术后早期负重均早于空心螺钉组，但骨折不愈合发生率差异无统计学意义，这可能与PauwelsⅢ型股骨颈骨折端存在巨大剪切应力和垂直应力有关，顺着螺钉传导利于骨折端愈合的轴向压应力相对减少。内侧支撑钢板能对抗剪切应力并将其转化为压应力，将动态持续加压转换为静态加压，促进骨折愈合；偏轴螺钉可使骨折断端即刻紧密接触，利于骨折直接愈合，减少术后负重使骨折断端短缩后再紧密结合的间接愈合情况，有助于术后早期锻炼。在术后髋关节功能恢复方面，3组Harris评分变化值比较差异无统计学意义，但本研究随访时间有限，远期髋关节功能是否存在差异有待进一步随访明确。

Stockton等的一项多中心随访研究表明，股骨颈短缩是股骨颈骨折术后常见并发症，也是导致内固定失败、发生股骨头坏死的常见原因。股骨颈发生短缩时，可能导致内固定物向外侧退出，刺激大腿外侧软组织而引发疼痛，发生率为3.6%～5.3%。本研究空心螺钉组与偏轴螺钉组均有患者出现大腿外侧激惹症状，分析原因主要是在术中利用内植物进行骨折断端加压和术后骨折愈合过程中骨吸收产生二次滑动加压造成，这有利于骨折愈合，但在一定程度上也会导致股骨颈短缩，加压多少、如何控制加压才能避免股骨颈短缩发生，仍需进一步研究。

偏轴螺钉组在应用3枚倒三角空心螺钉的基础上，增加1枚垂直于骨折线的空心螺钉，4枚螺钉可以更有效地对抗增加的剪切应力，使应力更加分散，降低内固定在术后康复锻炼过程中发生疲劳失效的风险。多项研究发现，增加1枚偏轴螺钉，内固定生物力学更稳定，在支撑股骨近端抵抗剪切应力和减少骨折块位移方面起着至关重要的作用，内固定失败发生率较单纯倒三角空心螺钉固定有下降趋势，临床疗效更好。本研究结果也印证了这一结论，偏轴螺钉组内固定失效发生率低于空心螺钉组，但与支撑钢板组差异无统计学意义，且3组股骨头坏死发生率差异无统计学意义。总体分析，偏轴螺钉组与支撑钢板组临床疗效均优于空心螺钉组，支撑钢板组除骨折复位质量与术中透视次优于偏轴螺钉组外，并未表现出明显优势，有关两组临床疗效的比较还需大样本以及更长时间随访观察。

综上述，对于中青年PauwelsⅢ型股骨颈骨折，与单纯倒三角空心螺钉内固定相比，联合内侧支撑钢板或偏轴螺钉内固定可缩短骨折愈合时间，降低术后并发症率和内固定失效发生率，更有利于患肢早期功能锻炼，且不会增加骨折不愈合、股骨头坏死发生率。同时，联合偏轴螺钉内固定手术时间及出血量少于联合内侧支撑钢板内固定，因此倒三角空心螺钉联合偏轴螺钉固定可能是更好选择。但本研究是一项单中心回顾性研究，存在选择性偏倚，上述结论需要更大样本量和多中心研究进一步验证。

文献原文：[1]刘英科,马文龙,田可为,等.三种手术方式治疗中青年PauwelsⅢ型股骨颈骨折的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志,2024,38(04):412-421.

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