2025年一开年，中华医学会糖尿病学分会就正式发布了《中国糖尿病防治指南（2024版）》。

毫无疑问，这是当前我国糖尿病治疗领域最新、也最为权威的一份医学指导文件。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

那么，对于广大的2型糖尿病患者来说，这份最新的指南究竟有何意义呢？

应该说，令人印象最为深刻的就是：“一线降糖药”的格局发生了重大改变！

在大约4年以前的2021年4月，中华医学会糖尿病学分会重磅发布了《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》。

可以说，在过去的4年当中，这份医学指南一直在2型糖尿病治疗领域发挥着关键性作用。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》

其中，关于“2型糖尿病的药物治疗”提到了几个核心要点，而第一个要点就是：【二甲双胍】是2型糖尿病患者控制高血糖的“一线用药”和药物联合中的“基本用药”。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》

也就是说，在当时看来，临床上所有常用降糖药里面，唯有【二甲双胍】这一种属于“一线降糖药”！而剩下的其他类型降糖药，则主要被拿来与【二甲双胍】进行联用。

换句话说，按照这一版医学指南的推荐，2型糖尿病患者选择降糖药的流程就相对“比较简单”，基本上是：

然而，4年之后的今天，《中国糖尿病防治指南（2024版）》则是提出了与《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》截然不同的“一线降糖药”选择方案。

自此，【二甲双胍】也不再是适合所有2型糖尿病患者“首选”的降糖药了！

具体来说，《中国糖尿病防治指南（2024版）》根据2型糖尿病患者所合并的心肾疾病与风险情况以及体重状态，将他们给大致分为了六种不同的情况，并分别推荐了针对性的“一线降糖药”：

情况一：2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）

这里，所谓“动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）”，具体是指冠心病、心肌梗死、脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病等等。

最新的医学指南认为，适合这类患者的“一线降糖药”主要有两类，它们分别是具有明确“心血管获益”的【肽类】降糖药（GLP-1RA）与【列净类】降糖药（SGLT2i）。

起始治疗，选择这两类药物当中的其中之一即可。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

情况二：尚未患上动脉粥样硬化性心血管疾病、但患病风险比较高的2型糖尿病患者

与情况一类似，最新的医学指南认为：适合这类患者的“一线降糖药”同样是【肽类】降糖药（GLP-1RA）或者【列净类】降糖药（SGLT2i）。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

那么，什么叫做“动脉粥样硬化性心血管疾病患病风险高”呢？

事实上，判断方法并不复杂。一般来说，年龄≥55岁并且伴有以下至少2项危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖或白蛋白尿）的2型糖尿病患者，就可以被定义为“动脉粥样硬化性心血管疾病患病风险高”。

举例来说，年龄≥55岁、有高血压病史且吸烟的2型糖尿病患者，就属于“动脉粥样硬化性心血管疾病患病风险高”；再比如，年龄≥55岁、既有高血压又有高血脂的2型糖尿病患者，也属于“动脉粥样硬化性心血管疾病患病风险高”。

由此看来，临床上，符合这项标准的患者一点儿也不少！

情况三：2型糖尿病合并心力衰竭

虽然，心力衰竭也属于心脏疾病的一种，并且，很多时候它就是由冠心病、心肌梗死等动脉粥样硬化性心血管疾病所引发的。

但是，对于2型糖尿病合并心力衰竭的患者来说，【列净类】降糖药与【肽类】降糖药并不都属于“一线降糖药”。

事实上，目前的临床证据认为：这类患者的“一线降糖药”只有一种，就是【列净类】降糖药（SGLT2i）！这是这类患者所需要特别注意的一点。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

情况四：2型糖尿病合并慢性肾脏疾病

【列净类】降糖药与【肽类】降糖药除了具有明确的“心血管保护”证据以外，它们同时也拥有显著的“肾脏保护作用”。

因此，2型糖尿病合并慢性肾脏疾病的患者，“一线降糖药”也是【肽类】降糖药（GLP-1RA）或者【列净类】降糖药（SGLT2i）。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

情况五：不合并前面所提到的任何一种情况，但体型属于肥胖/超重的2型糖尿病

最新指南认为，这部分患者在降糖的同时还应该追求体重的下降。因此，应该根据当前的体重情况来优先选择“兼具减重效果”的降糖药。

具体来说，对体重下降幅度要求较高的患者，可以优先选择替尔泊肽、司美格鲁肽等减重效果很强的降糖药。而对体重下降幅度要求不高的患者，则可以先从利拉鲁肽、度拉糖肽以及【列净类】降糖药等开始用起。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

情况六：不合并前面所提到的任何一种情况，并且，也不存在超重或肥胖的2型糖尿病

最后，只剩下这一类患者与4年前的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》保持一致，推荐【二甲双胍】作为其“一线降糖药”。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

说到这里，大家应该不难看出：与4年前的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》相比，最新的《中国糖尿病防治指南（2024版）》明显弱化了【二甲双胍】在“一线降糖药”当中所处的地位；与此同时，则是大大增强了【肽类】降糖药（GLP-1RA）与【列净类】降糖药（SGLT2i）在“一线降糖药”当中的占比。

因此，我们才说，2型糖尿病“一线降糖药”的格局，如今发生了重大的改变！

那么，引起2型糖尿病“一线降糖药”格局大变的【列净类】/【肽类】降糖药，究竟是两类怎样的药物呢？

首先，目前已在我国上市的【列净类】降糖药包括：达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净以及加格列净。正因为这类药物的名称当中都含有“列净”二字，因此，才将其给称之为【列净类】降糖药。当然，也有人将这类药物叫做【格列净类】降糖药。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

从作用机理上看，【列净类】降糖药主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收、降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。所以，正在使用这类药物的患者，往往尿糖检查会显示有好几个“+”。

而从疗效上看，单独使用某一种【列净类】降糖药往往能使糖化血红蛋白（HbA1c）水平下降约0.5%-1.2%。与【二甲双胍】联用的话，则可以在【二甲双胍】的原有降糖基础之上，让糖化血红蛋白（HbA1c）水平再下降约0.4%-0.8%。

最后，从使用方法上来说，【列净类】降糖药均以“口服方式”给药，大多数为“一天服用1次”的剂型。

而与【列净类】降糖药的给药方式不太相同，【肽类】降糖药则是一种以“皮下注射”为主要给药方式的降糖针剂。

目前，除了司美格鲁肽存在“口服版”以外，包括利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、贝那鲁肽、利司那肽等在内的其余【肽类】降糖药均为针剂。其中，有的只需要“每周注射1次”，比如司美格鲁肽、度拉糖肽等；也有的需要“每天注射1次”，比如利拉鲁肽；当然，还有“一天需要注射2-3次”的。

也正是因为这类药物的名称当中都有一个“肽”字，因此，我们才将其叫做【肽类】降糖药或【肽类】降糖针。

从作用机制上来看，【肽类】降糖药主要通过激活GLP‑1这种“肠促胰素”受体、以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成，从而发挥降糖作用。

除此以外，【肽类】降糖药还能抑制胃排空并降低食欲。这恰好解释了，为何【肽类】降糖药在降糖的同时还能带来明显的减重效果。

不过，需要注意的是，不同类型的【肽类】降糖药在减重效果上是存在差异的。比方说，司美格鲁肽的减重效果就相对最强，利拉鲁肽次之，而另外一些【肽类】降糖药的减重效果则偏弱一些。

与此类似，在心血管保护证据方面，不同的【肽类】降糖药之间也并非完全相同。因此，医生在选择具体药物的时候，往往会根据患者的实际需求来进行挑选。

比方说，对减重需求更高的患者，医生往往会优先选择司美格鲁肽或利拉鲁肽这样减重效果更强的药物；而不需要太大幅度的体重降幅、但心血管风险较高的患者，医生则可能会优先考虑度拉糖肽了。

《胰高血糖素样肽1受体激动剂周制剂中国证据与专家指导建议》

如果说，作为一位正在接受药物治疗的2型糖尿病患者，您当前的用药方案当中既不包括【列净类】降糖药、也不包括【肽类】降糖药。

那么，建议最好是找医生复诊一下！让医生帮忙重新评估，看看有没有替换或增加这两类药物的必要。

毕竟，在新的用药格局之下，这两类药物在“一线降糖药”当中的确扮演着举足轻重的角色！

【参考文献】

1，中国糖尿病防治指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2025年1月 第17卷 第1期　

2，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》 2021年4月 第13卷 第4期

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