为了加速消除宫颈癌，2020年11月17日，世界卫生组织发布全球战略，提出2030年全世界要实现90-70-90阶段目标：即90%的女孩在15岁前完成接种HPV疫苗，70%的35-45岁女性接受高质量的筛查，90%的确诊病人得到治疗。包括中国在内的194个国家承诺践行此计划，旨在彻底消除这种癌症。
在这之前，肿瘤流行病学与人群预防专家乔友林，已经在防治宫颈癌这条路上走了二十多年。长期奔走在广阔的中西部农村地区，他看到的是低卫生资源地缺医少药的生存处境。他认为，两癌筛查是所有女性都应拥有的健康权，这就好比解决她们的住房问题一样，“可以不住豪宅，不住商品房，但至少要有个遮风挡雨的地方”。
为更多低卫生资源地区的女性筑起一道抵御宫颈癌的屏障，是落在乔友林生命里最大的愿景，“必须要一个人都不少，触及到每一个角落”。这个愿景也让他和更多支持的力量相遇。
文 |江月
编辑 |金匝
运营 |虎鲸
抵御宫颈癌的屏障
11月初的云南新平县，还是春天一样的气候。
这座云南省中部的县城，常住居民不过26万人，却由16个少数民族聚合而成，其中两癌筛查（宫颈癌、乳腺癌）面对的适龄女性，大概占了人口总数的两成。像难以寻觅的村寨一样，她们分散在隐秘的山林之中，一代又一代生活于此，几乎从未离开过山林的庇护。
乔友林这次要去的，是一个距离县城较远的傣族村寨。他是北京协和医学院特聘教授，来了解消除宫颈癌如何在这个试点地区推行。
下午的阳光照射着清透的空气，乔友林坐着大巴车进了山。随着车子在蜿蜒的山路上绕行，他首先对这里的“偏僻”和“距离”有了切实的感受——稀落的房屋被碧绿的橙子树掩映，比起人群，更容易看见的是在路边吃草的牛羊群。一位村妇女主任后来有更确切的描述：这里一个村寨大概有三四百户人家，但因为居住分散，又被分为若干小组，最远的两个小组之间隔了十多公里远，来回就需要在摩托车上颠簸一个多小时。
大巴车将乔友林一行人送到傣寨子里时，几十名花腰傣族女性已经在那里等待筛查。她们穿着传统的民族服饰，笑容朴实地面对这位从遥远北京而来的陌生老人。当乔友林想要开口交谈时，才知道她们不识字，也不会讲普通话，对HPV病毒更谈不上有什么认知。能够将她们聚集在一起，依靠的是村妇女主任和村医的动员——他们是政府行政单位中最微末的分子，也是寨子里的女性最信赖的干部。
▲几十名傣族女性准备接受宫颈癌筛查。图 / 每日人物摄
村妇女主任告诉我们，这些女性除了去县城看病，一辈子就没出过远门，地里的水果和庄稼填满了她们的一生。当然，除此之外，还有疾病。
最近几年，寨子里就有4名女性查出宫颈癌或乳腺癌，一个因为发现得早，已经治愈，一个仍在治疗阶段，还有两个晚期患者，确诊没多久就去世了，分别只有40多岁和50多岁。
在中国，乔友林见过太多这样被两癌夺走生命的女性。他曾让自己的博士做过一个推算，如果没有行之有效的筛查措施和疫苗接种，每推迟一年，就将有 5.5 万人罹患宫颈癌，3 万人死于这项病症。如果把视野拉向全球，每年死于宫颈癌的人数会超过 30 万，大部分都分布在类似于这个村寨的低卫生资源地区。
但就像世界卫生组织在《宫颈癌防治指南》里所写的那样：“所有（宫颈癌）患者的死亡是不必要的。”原因在于，所有癌症中，宫颈癌是唯一一个病因明确且已研发出HPV预防性疫苗和高精确度筛查手段的癌症。由感染、持续感染HPV病毒到癌前病变，最终进展为癌，一般需要经过5-10年或更久的时间。这给医务工作者留出了足够多的时间，只要及时把疫苗和筛查落实在适龄女性身上，就能阻止癌症的发生。
乔友林因此很早就意识到：“这个疾病是有希望消除的，是一个最值得下功夫去做（工作）的癌症。”
为了加速消除宫颈癌，2020年11月17日，世界卫生组织发布全球战略，提出2030年全世界要实现一项90-70-90阶段目标：即90%的女孩在15岁前完成接种HPV疫苗，70%的35-45岁女性接受高质量的筛查，90%的确诊病人得到治疗。包括中国在内的194个国家承诺践行此计划，旨在彻底消除这种癌症。
这次探访云南，乔友林是为了北京协和医学院群医学及公共卫生学院与腾讯可持续社会价值事业部部健康普惠实验室一起合作的“中国低卫生资源地区消除宫颈癌和乳腺癌综合防控示范项目”，那里是项目的一个试点县。
在此之前，他已经在防治宫颈癌这条路上走了二十多年，不仅与同行一起成功研发了适用于低卫生资源地区的HPV快速筛查技术，还成功领导了几款HPV疫苗在国内的临床注册试验，因此被业内同行称为中国宫颈癌防控的“中国名片”。
乔友林说：“HPV病毒对人类的攻击是没有差别的，但人群获得健康服务的机会是不均等的，就像我们熟悉的新冠病毒一样。”但随着医疗进步和筛查普及，发达地区已经建立起一套较好的服务体系，但在广大的低卫生资源地区，宫颈癌很容易就钻了出来，造成高发病率和死亡率，因此，它也被认为是一种低卫生资源和缺乏健康知识的“穷癌”。
长期奔走在广阔的中西部农村地区，乔友林由此看到的是低卫生资源地缺医少药的生存处境：
在中国的西部，1个执业（助理）医师平均要服务一万个女性；在西南地区，女性长时间生活在野外，春季挖虫草，夏季放牧，卫生条件没有一点保障；在地广人稀的北方，一个女性想做一次检查，来回常常要一天，很多人就这样放弃了。
承受疾病背后，乔友林看到的女性扮演着多重角色，是妻子，也是母亲，“背着孩子，还挑着担子，在地里劳作”。她们把一切价值交付给了家庭，但对自己的身体和健康却毫无认知，甚至“一辈子除了生孩子，就再也没进过医院看医生”。
这些女性的命运深深刺痛了乔友林，也是68岁的他仍在为消除疾病而工作的原因。他说，两癌筛查是所有女性都应拥有的健康权，这就好比解决她们的住房问题一样，“可以不住豪宅，不住商品房，但至少有个遮风挡雨的地方”。
为更多低卫生资源地区的女性筑起一道抵御宫颈癌的屏障，是落在乔友林生命里最大的愿景，“必须要一个人都不少，触及到祖国的每一个角落”。
▲乔友林在医院。图 / 受访者提供
用很低的成本，避免一个癌
回国后的第一个10年（1998-2007），乔友林带着研究团队开始在中国10多个省、市、自治区的农村和城市开展了20多项人群筛查研究实践。事实上，他在中国开启宫颈癌的防控，是从山西省东南部的另一座小县城开始。
那是在1997年，乔友林被中国协和医科大学招聘为跨世纪学科带头人，随后他从美国国立卫生研究院癌症研究所预防控制部辞职，开始了中国癌症相关的人群防治研究。在1973-1975年间，中国曾开展全死因调查，关于宫颈癌死亡率的调查地图印刻在他的脑海里，从南一路向北，能看到许多宫颈癌高发县区，都发生在较为贫穷的农村地区，其中一个点，就落在离乔友林老家不远处的山西襄垣县——在那里，宫颈癌死亡率高达54.11/10万，相当于全国平均水平的8倍。
那时，国际对于宫颈癌的病因已经相对明确，也有了早筛、早诊、早治的认知，但在国内的农村地区，筛查仍处于一片空白，以至于许多中老年女性绝经多年后，又重新出血，才去医院检查。
因此，预防宫颈癌的关键是，赶在病变之前，把感染了HPV的广大农村女性及时筛查出来。但在那时，县乡医生能够使用的筛查技术，就是在女性的宫颈上涂点醋酸，肉眼观察白色病变，办法虽然简单，但缺点在于漏诊率和假阳性都较高。
于是，如何找到适用于农村、检出率更高的新方法，成为乔友林迫切需要攻克的难题。
1999年乔教授团队就在山西襄垣开展了宫颈癌6种筛查方法的横断面比较研究，这是中国医学科学院肿瘤医院与美国克里夫兰研究中心等单位合作的。
没想到招募才刚开始，就遇到了极大的阻碍。马俊飞是襄垣县妇幼保健院副院长，曾陪着乔友林一起上门做动员。他记得女性不来检查有很多原因：思想保守，不愿意检查私处；没什么症状，不需要检查；不相信癌症可以提前预防；害怕查出病后，没有钱治；免费的检查一定是骗子。还有一个错误的顾虑是，宫颈癌与性行为的发生紧密相关，查出来会被外人看成生活不检点。
乔友林意识到，要对抗宫颈癌，首先要改变的就是女性的认知。他和马俊飞每天错开劳作的时间，等女人们晚上从地里收工回来，让村医带着进门，唠嗑一样讲解HPV知识，也不说什么难懂的病毒和细胞，就把宫颈比喻成家里常见的苹果，如果发现癌前病变，就是苹果坏了一点，把坏的地方削掉就可以，“一点都不费事”。
一个月过去，这样的说服终于打动了一些女性。那时候，乡镇卫生院条件差，筛查只能在县保健院进行，乔友林和马俊飞就租了一辆中巴车，每天天不亮开到村口，把女性接到县保健院，检查完再送回村，不耽误她们下地干活的时间。
等所有检查结束之后，结果让乔友林感到震惊，在1997位受试者中，除了有86例确诊宫颈癌及癌前病变，还有50-60%的都患有生殖道感染，包括滴虫、霉菌等各种不同的微生物在里面繁殖。乔友林当即给这些女性免费发放抗炎药物，又为确诊病例联系后续治疗。慢慢的，北京专家免费给女性看病的消息在襄垣传开。乔友林每天都能看到，妇幼保健院门口来了许多女性，有些甚至不在年龄范围内，改了户口本也来查，“我就觉得太可怜了，那么早就跑来，那种渴望的眼神，怎么也要给她们查一查”。
在当时来讲，这个研究所用的筛查方法是很超前的，因为在国内的大型医院还没有可以使用HPV来进行宫颈癌的筛查，更别说细胞学与病毒学同时联合筛查。此研究结果报道之后，2000年在法国巴黎召开的生殖道感染与肿瘤多学科研究大会上，中国的研究获得了欧罗金国际奖，表彰中国科学家在宫颈癌筛查方面做出的成绩。因此，中国在宫颈癌的研究与筛查方面均属于国际水平。
然而，当筛查范围一扩大，乔友林就触及到了疾病更深层次的问题——投入不足。这不是他一个人的力量可以改变的，因此，在探索出HPV快速筛查技术的同时，他也不断给上级卫生管理机构写建议，希望国家能尽快出台政策，给老百姓免费做筛查。
2004年，《中国癌症防治规划纲要》发布。2005年，在卫生部疾控局的支持下，建立了两个宫颈癌预防示范基地，一个在卫生资源缺乏的山西襄垣县，一个在资源丰富的广东深圳市。这两个基地，分别对几种不同的筛查技术进行了应用检验，探索什么样的筛查模式对什么地区和哪些特殊人群是最有效的。然后由中央财政地方转移支付基金的支持下扩展到全国43个县区。最终宫颈癌和乳腺癌“两癌”筛查在2009年纳入“国家重大公共卫生服务项目”，但困于资金限制，筛查只能优先选取221 个县的1000万女性，在最需要帮助的农村先行展开。在乔友林看来，这是国家在宫颈癌防治中迈出的重要一步，基层也由此建立起第一批筛查的医生队伍。
但是，要控制住这种疾病，这些还远远不够。
“按照（原来）这个速度下去，有的人一辈子都没有一次机会做筛查。”为了打动更多的地方政府从财政拨款，把筛查惠及全人群，乔友林开始向不同的官员展开游说：“每个女性作为一位公民，一次HPV筛查的成本很低，正常阴性结果管5年，摊下来一年投资没有多少钱，让她避免一个癌症，这不值得吗？”
一直到了2016年，内蒙古鄂尔多斯卫健委的官员站出来响应了乔友林的建议，采用低成本的简单适宜技术。一旦有了决心，项目很快就纳入市级惠民工程。乔友林感到快慰，至少在鄂尔多斯这一个地区，筛查首次面向了所有35-64岁适龄女性。
▲在鄂尔多斯，适龄女性接受宫颈癌筛查。图 / 受访者提供
心里的地图
筛查宫颈癌在全国由点扩面之外，走在防治一线的乔友林，遇到的是一个个更让人可感受到的具体女性。
在山西襄垣县，他印象最深的一位女性叫申翠兰，是在1999年那一批筛查时遇到的。申翠兰那一年36岁，因为没有任何生病的征兆，刚开始也不愿意查，后来一查就发现原位癌。申翠兰当场哭开了，说母亲和姐姐得的也是一样的病，母亲查出时已经是晚期，去省肿瘤医院化疗，活了三四年去世，但姐姐癌症发展很快，确诊后在一家私立诊所看过一次，没多久就走了，她不知道自己还能活多久。申翠兰说，如果不是遇到乔友林，或许自己会走向和母亲、姐姐一样的命运。
与幸存案例相对应的，乔友林又说起另一个痛心的宫颈癌病例，发生在某个中部省份。那名确诊女性还十分年轻，如果选择放射治疗，会有很长的存活期。但因为经济不独立，治疗权始终落在婆家手上。婆家考量到，放射治疗会破坏整个生殖系统，最终做出的选择是放弃。这也是乔友林第一次真切地看到女性困境：“一个女性，如果没有办法生孩子，价值就会被大大放低。”
为了阻止类似的事情不断发生，乔友林知道，要在尽量大范围的人群里系统地做好宫颈癌三项防治工作：接种疫苗，筛查和治疗。
▲乔友林和我国第一个接种计划免疫HPV疫苗的女童。图 / 受访者提供
他心中有个中国低资源地区的宫颈癌防治“地图”，多年来，他带着团队一个县一个县一点点地去推动，他希望未来能一步步走遍地图里的每个角落，也让真正的系统化防治落到每个女性身上。
2022年，腾讯健康普惠实验室找到乔友林。当时，他们一边在中西部的许多乡村里四处调研，一遍不断走访两癌防治的专家以及卫健委的各级妇幼保健机构。这个实验室隶属于腾讯可持续社会价值事业部，经过大量走访调研，关注到了女性健康领域的痛点，低卫生资源地区的两癌防治——当然，和乔友林的相遇就是必然。乔友林向他们反复描述着自己心里的那张地图。
以后，健康普惠实验室的高辰跟着乔友林跑了很多县乡，云南、贵州、四川、山西、甘肃、内蒙古等等，在一个个县里的妇幼保健院翻看近些年的两癌筛查记录、一摞摞的手填表格，向各地的基层医生咨询筛诊治过程中的难点，有时还帮着忙不过来的医生护士给筛查女性做登记……冬天，在山西，一位老年女性对着身份证像画画一样画出自己的名字，之后被询问病史时，她告诉高辰：她做过一次手术，好像摘掉了子宫，也可能没有，她不知道自己还有没有子宫了。高辰一直记得她的脸，也一下子明白了乔友林这许多年是为了什么而工作。
“低卫生资源地区女性两癌综合防控示范项目”，在地图上覆盖了七省30余个试点，就这样开始落地了。乔友林怀着更大的信心，更加规模化、系统化地去做综合防治。腾讯也希望支持这个工作在更广大的地图上、加速展开。
▲在世界卫生组织提出“加速消除宫颈癌全球战略”三周年之际，腾讯正式发布了“低资源地区女性两癌综合防控示范项目”。图 / 腾讯SSV
走好“最后一公里”
高辰一直记得，初见乔友林时，对方常在为宫颈癌的筛查覆盖率发愁。有了HPV疫苗，未成年女孩接种并不算困难，“一针打下去就完事儿”。尽管此前乔友林曾花了近十年时间推动HPV疫苗在国内的临床实验、一般都需经过7-8年艰难追踪，随访12次，才最终完成临床实验，获批上市。那是另一个了不起的故事。
但与之相比，如何让筛查普及35-64岁这个更庞大的年龄组，并走到最终的诊断和治疗，被他认为是在中国消除宫颈癌的征程中最难行的一公里。
之所以难行，乔友林谈到了两个具体的问题。
首先是，如何把70%的筛查落在具体的每个女性身上。在过去，乔友林发现，一些地区也在推行5年筛查计划，但宫颈癌检出率却逐年降低，甚至明显悖离了疾病发展的自然规律，而造成问题的关键在于，重复筛查不止一次在发生。“因为没有系统登记个案，每年来筛查的可能是同一批女性。人群的覆盖率太低，杯水车薪”。其次是，宫颈癌的发现要经历初筛、分流、阴道镜检测、取活检一整套流程，越往后，对医生的要求也越高。但在很多低资源地区，医生限于能力和经验，往往走不到阴道镜检测这一步。
这两个因素的加成，使得许多已经接受筛查的女性，在消除癌症“最后一公里”的跑道上滑落。这也是健康普惠实验室在与协和医学院的合作里，希望帮助去解决的问题。经过一次次的调研探访，包含在整个防控流程里的更细小的症结，在高辰面前浮现出来。
在这些地区，高辰看到许多妇幼保健院的医生，会让每个来筛查的女性填写一张明目细致的表格，之后，医生把这些表格收进蓝色的档案盒，再按照年份次序排列进库房的文件柜，一年又一年地越积越多，也越发难以查询个案。如果没有上级来检查，这些文件就被束之高阁。向上层汇报时，医生也只是统计一个笼统的数字，不会再去考察文件里是否有重复的名字。“一定要有个案，健康服务，不到每个妇女人头上，只有个汇总统计数字是不行的。”这是乔友林和高辰的共识。
▲妇幼保健院中，女性等待做筛查。图 / 每日人物摄
筛查之外，女性之所以从“跑道”滑落，是因为一部分阳性患者会丢失在随访环节里。医生的一般工作流程是，等检测结果出来，再人工统计阳性名单，按照单子一一打电话，但到那时，有的电话已经接不通，有的变更了号码，医生根本无从追寻。
观察到这些之后，健康普惠实验室给出了第一道解法——提供一款数字化工具，跟踪筛查和诊断的全流程。在互联网公司工作，高辰知道，筛查普及率的提高不能依赖基层医生在繁忙工作中超人的自我要求、花大量精力去人盯人，而数字化工具的协助，可以让医生们更简便高效地工作。像乔友林当年推动HPV快速筛查技术在欠发达地区应用一样，他觉得，好用的工具，不一定是多么前沿的高科技。用他的话说，就是一款小程序，医生在手机端就可以看到女性电子登记的基本信息，等筛查出结果后，他们能随时导出数据，生成随访计划。而对于接受筛查的女性来说，她们在小程序就能查看结果，阳性患者也不再依托于电话号码，通过小程序的一键外呼功能，就能直接和医生对话。
高辰说，这些数字化功能虽然已经不算什么新奇的科技，但在宫颈癌筛查上，却是能兜住更多女性最适用的技术，“可以让筛查变得更透明，随访也更便利”。
对于健康普惠实验室来说，更难解的，是如何提高基层医生的诊断水平问题。
高辰说起自己印象很深的一个细节，一次和乔友林去四川某个试点地区探访，接待的乡镇医院院长提到，库房里存放着一台崭新的阴道镜设备，是2008年地震后被捐赠的，但直到现在都没有开机。高辰和乔友林来到那个狭窄又杂乱的库房，就看到一层塑料膜的笼罩之下，机器还是散装的模样，带着一张漆黑的电子显示屏，和一组耷拉下来的拍摄像头，看起来“就像一块死去的废铁一样”。
“我们实在没有人会用这个东西。”乡镇医院院长说，语气里带着遗憾和无奈。
高辰还提到，最近，项目组织了一场医生线下培训课，来了8个省市100多位妇保院医生，现场答写阴道镜检查能力试卷，他们平均只拿到了四五十分，其中还有近三成的医生从未接触过阴道镜。
为了提高医生的能力，乔友林曾想过很多办法，比如总结出一套宫颈癌相关的课件，提供给基层医生系统学习。但医生每天都有应忙之事，坐诊、轮班、下乡筛查，已经把他们耗得精疲力尽，等回家再面对资料，他们只感到“枯燥”“学不下去”。
乔友林向高辰描述他想象中的理想培训课件：要具备专业、权威、实用、趣味四性。像游戏一样，有趣，好接受，让医生们不断通关升级。
健康普惠实验室提供了第二道解法——把培训系统做成一款带有趣味和挑战的晋级游戏。高辰介绍说，所有医生进入培训系统，就成了一名“宫颈癌玩家”，首先是答题，系统会根据分数，把他们分为初级、中级或高级。医生做错的每一道题，系统都会指引他们去看哪一章课件，哪一段视频，针对性地补足知识点漏洞。
等医生经过一轮学习，再到下一次考核，如果段位晋级，系统就会给他们发奖牌。之后，实验室还计划在系统里加入排名，以医生所在的单位为一个集体，“能看到哪个单位比你好，哪个比你差，为了集体荣誉，就会鼓励医生去刷题晋级”。
但学习终究不是一蹴而就的事情，为了快速提高筛查能力，实验室还给一部分基层医生配备了人工智能阴道镜辅诊系统，图片上传云端后，20秒就能帮助医生判断患者哪个区域有病变，以及是否建议活检。
这一套组合拳打下来，让乔友林对低资源地区跑完“最后一公里”有了更多信心。这也是他认为与腾讯合作这个项目的珍贵之处，“不仅是捐钱，而且是授之以渔”。对高辰来讲，他希望项目经过系统性地探索，提供“菜单式”服务——根据地区特性，在不同试点，缺什么，补什么。“我们把他教会，等我们走了，将来也是一个长期（可执行的）计划。”乔友林说。
回到最初的云南新平县，和乔友林一起，在两天一夜的探访中，健康普惠实验室已经在那儿“逐步上菜了”，开始为当地接入数字化系统，并让基层医生加入培训游戏。离开云南后，健康普惠实验室还会不断更新菜单，同时去到的，还有中西部7省30余个低卫生资源县区。
这难行的“最后一公里”，也总会有走完的一天。
文章为每日人物原创，侵权必究
