除开胰岛素及胰岛素类似物，临床上可供2型糖尿病患者使用的还有至少8大类降糖药。

因此，如何从这么多种药物当中选出最适合自己病情的药物，就成为了每一位2型糖尿病患者都需要关注的问题。

毫无疑问，仅仅只关注药物的“降糖效果”是不够的。随着医学研究的不断深入，医学专家们已经普遍意识到：降糖药所能带来的“体重变化”正在成为影响用药的关键因素！

为此，2024年9月，我国糖尿病领域的众多顶尖专家联合起来重磅发布了《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》。这份医学专家共识很好地告诉了我们：应该如何基于2型糖尿病患者的体重水平，来选择适合的降糖药。

《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》

超重/肥胖患者 优选能减重的降糖药

流行病学数据显示，我国成人2型糖尿病患者当中有超过60%合并有超重或肥胖。这意味着，大多数2型糖尿病患者都需要面对这一问题。

好在，已经有确切的医学证据表明：让超重或肥胖的2型糖尿病患者实现【减重】，不光能有效改善血糖、血脂、血压等代谢指标，降低糖尿病并发症风险，甚至，还有可能让降糖药越用越少！

对此，《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》专门总结了不同程度的体重下降能给这部分患者所带来的好处：

体重降幅＜5%：可以带来血糖、血压与血脂等指标的改善；体重降幅在5%-10%：基本上可以阻止2型糖尿病的继续进展与恶化，进一步改善血压、血脂等指标；体重降幅在10%-15%：心血管事件与死亡风险大幅降低，降糖药的使用开始减少，甚至，部分2型糖尿病患者开始出现“缓解”迹象（就是长时间不依靠降糖药，血糖也仍可维持在理想范围）；体重降幅≥15%：各种代谢指标显著改善（甚至包括脂肪肝等），实现“2型糖尿病缓解”的概率大幅度提升。

《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》

简言之，对于超重或肥胖的2型糖尿病患者来说，【减重】是能带来很多好处的，并且，理论上体重下降幅度越大，好处就会越多。特别是，当体重下降达到一定程度时，降糖药有希望越用越少，甚至是阶段性地全部停用（糖尿病缓解）。

由此可见，若是降糖药能在控糖的同时还带来减重效果，这对于超重或肥胖的2型糖尿病患者来说，无疑是事半功倍的。

那么，到底有没有降糖药既能控糖又能减重呢？

答案是有的，还不止一种！并且，不同降糖药的减重作用有强、有弱，正好方便了大家选择最适合自己的减重强度。

基于体重指数 BMI 选择对应药物

虽然，理论上，体重下降的幅度越大，超重或肥胖的2型糖尿病患者所能获得的好处就越多，但也并不是说，每一位超重/肥胖的2型糖尿病患者都必须追求“≥10%”甚至“≥15%”的较大体重降幅！

对此，《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》建议：不同情况的患者，应该设定“个性化”的减重目标。

比方说，按照当前我国的诊断标准，体重指数 BMI≥24kg/m²就算“超重”了，而体重指数 BMI≥28kg/m²则属于“肥胖”。稍微换算一下之后，就可以发现：

体重指数 BMI处于24-26kg/m²之间的2型糖尿病患者，体重下降5%-10%基本上可以确保体重指数 BMI恢复到24kg/m²以内；体重指数 BMI在26-27.9kg/m²之间的2型糖尿病患者，则是体重下降10%-15%就有希望让体重指数 BMI恢复到24kg/m²以内；而体重指数 BMI≥28kg/m²的2型糖尿病患者，哪怕体重下降≥15%，有时候也未必能让体重指数 BMI恢复到24kg/m²以内。

换言之，体重指数 BMI在24-27.9kg/m²之间的超重2型糖尿病患者，原则上应该优先使用减重作用中等或较强的降糖药，尽量尝试让体重指数 BMI降回到24kg/m²以内；而体重指数 BMI≥28kg/m²的肥胖2型糖尿病患者，则是最好直接使用减重作用最强的降糖药，不一定追求体重指数 BMI能降回24kg/m²以内，但应先让体重降幅达到15%以上。

《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》

说到这里，大家肯定会问：哪些降糖药属于减重作用“最强”的？哪些“比较强”？又有哪些是“中等”呢？

《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》对此进行了专门的分类：

减重作用当下最强的降糖药是“替尔泊肽”与“司美格鲁肽”这两种【降糖减重针】。临床试验数据显示，只需要单独使用“替尔泊肽”或者“司美格鲁肽”，就有可能带来超过10%的体重降幅；减重作用比较强的降糖药则主要指“度拉糖肽”与“利拉鲁肽”这两种【降糖针】。其中，研究显示，“利拉鲁肽”3.0mg连续治疗56周后，可使体重平均下降6%；而减重作用中等的降糖药就比较多了，需要重点关注的是“二甲双胍”与“列净类”（达格列净、恩格列净、卡格列净等）这两种【口服降糖药】。它们在临床上的实际应该非常广泛，单独使用均可带来不到5%的体重降幅。

《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》

也就是说，对于体重指数 BMI处于24-26kg/m²的2型糖尿病患者而言，“二甲双胍”或“列净类”降糖药所能提供的减重作用可能就够用了，必要时还可以将这两类药物一起使用以增强效果。

而对于体重指数 BMI在26-28kg/m²的2型糖尿病患者来说，“利拉鲁肽”、“度拉糖肽”的减重效果或优于单独使用“二甲双胍”与“列净类”降糖药。当然，这类患者也是可以考虑直接使用“替尔泊肽”与“司美格鲁肽”的。

最后，那些体重指数 BMI≥28kg/m²的2型糖尿病患者，则不需要过多考虑，从一开始就应该启动“替尔泊肽”或“司美格鲁肽”的治疗。

体重正常或偏低 如何用药？

虽然，现实当中大多数2型糖尿病是伴随超重或肥胖的，但是，我们也必须承认依然有少数患者的体重正常甚至偏瘦。

那么，这部分2型糖尿病患者在降糖药的选择方面又有何讲究？是不是前面所提到的那些兼具减重作用的降糖药就都不能使用了呢？

首先，对于体重指数 BMI处于18.5-24kg/m²之间的正常体重患者来说，在选择降糖药的时候没必要过多地考虑药物对于体重的影响。那些兼具减重作用的降糖药，也完全可以在这部分患者当中正常使用。

因为，研究发现，降糖药的减重效果很多时候与患者的体重基数密切相关。越是超重/肥胖的患者，在使用这些降糖药以后，获得的减重效果就越强；而原本就体重不是很重的患者，哪怕使用了这些降糖药，减重效果往往也是有限的。

像“司美格鲁肽”、“度拉糖肽”等【“肽类”降糖针】与【“列净类”降糖药】，除了兼具减重作用以外，也是很好的心血管与肾脏保护药物。因此，即便它们有可能带来体重下降，但只要2型糖尿病患者存在心肾方面的合并症或心肾风险较高，就应该积极使用！

一般来说，在使用这些药物的过程中，正常体重的2型糖尿病患者通过对热量摄入与日常饮食做调整，多半可以将体重给维持在正常水平。

当然，体重指数 BMI＜18.5kg/m²的偏瘦2型糖尿病患者可能就真的需要注意了！

这种明显的“低体重”状态，往往也会带来很多不利的健康影响，比如骨折风险增加甚至心血管与全因死亡率上升。

对此，《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》有特别提到：

“列汀类”降糖药（沙格列汀、维格列汀、西格列汀等等）与α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖等）对于体重的影响一般很小；而胰岛素、胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）以及噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮）则是具有增加体重的作用。

也就是说，对体重指数 BMI＜18.5kg/m²的偏瘦2型糖尿病患者而言，若无特殊情况，则一般建议优先考虑这些对体重影响较小或是能够增加体重的降糖药。

《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》

总而言之，《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》的重磅发布，很好地告诉了2型糖尿病患者：药物对于体重的影响正在成为降糖药选择的一个决定性因素。

特别是那些超重/肥胖的2型糖尿病患者，大家都应该好好地审视一下：自己当前的用药方案是否符合相对应的减重目标！

【参考文献】

1，糖尿病患者体重管理专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》, 2024, 16(9): 959-971.

2，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期

3，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021 年6月 第20卷 第6期

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