笔者在各平台做肾脏科普十多年，经常讲到普利（ACEi，血管紧张素转换酶抑制剂）和沙坦（ARB，血管紧张素受体拮抗剂）两类药物，这两类药物是肾科的“万能支持疗法”。

说它俩是万能，是指任何种类的肾病都能应用；说它俩是支持，是指不能去根、也无法独立应对重症，而是对各种肾病类型的治疗，都能起到一定的支持作用，只是各病种获益有大有小的区别。

也就是说，无论哪个肾脏病种、病因，无论哪种对因治疗，都能以普利或沙坦为基础，多多少少都能提升治疗效果，所以也被称为肾内科的「基础药物」。

这些年来，隔三差五就有肾友问我：

“既然普利类药物有效果、沙坦类药物也有效果，那么两种药物一起用，效果岂不翻倍？我能两种药一起服用吗？”

很遗憾，理想丰满，现实骨感。大量的临床研究早已多次证实：二者联用并不会使治疗效果翻倍，反而副作用明显增加，得不偿失。

因为普利和沙坦两类药物是亲兄弟，太像了，都抑制血管紧张素途径，快成双胞胎兄弟了。二者联用相当于剂量翻倍，超过了最佳剂量，让患者不耐受。

假如你发现两种药一起吃肾脏获益更大，那只有一种可能：你这两种药的剂量都太小了，都没达到最佳剂量。去掉一种、另一种剂量加倍，也有同样的效果，服用还更方便。

当达到该患者的最佳剂量的时候，治疗效果也就摸到了该药的天花板。此时即使效果不达标，也不可加药强求，加剂量或是联用都不行，是很遗憾的一件事。

好消息是，肾友们的这个愿望，如今成真了。

亲兄弟不能一起上是吧，然而，隔壁新搬来了一位堂兄弟：MRA（盐皮质激素受体拮抗剂），代表药物是最新的第三代MRA：非奈利酮。

既然有第三代，当然也有第一、第二代，但是前两代都有明显的缺点：

第一代是螺内酯，有抗雄激素作用，会引起男性乳房发育，严重者阳痿、性功能不全；对女性也有影响，虽然是抗雄激素，但是女性体内也有少量雄激素，而且女性比男性对雄激素更敏感，少量雄激素也能起到较大的作用，所以螺内酯也会引起女性月经不调，严重者性机能下降。

第二代是依普利酮，有头晕、恶心的副作用，药价还高，主要在国外应用，我国不用。

前两代盐皮质激素受体拮抗剂，在肾病试验中都表现出了改善尿蛋白的效果，但是与隔壁的堂兄弟：普利/沙坦类药物一比较，效果没优势、副作用还更大，于是在肾内科被束之高阁，只有少数情况下才用。

而第三代盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，终于获得了成功。

因为它有高度的选择性，进入我们身体后，对盐皮质激素以外的靶点影响很小，乱七八糟的副作用也就少了，终于在肾内科打开了一片天地。

它为什么会有效呢？

肾友们应该都听医生叮嘱过少吃盐，因为肾脏怕盐，盐会增加盐皮质激素受体表达、进而加重肾脏炎症。「盐」和「炎」不止是读音相同，还有同样的肾脏危害呢。

这就需要盐皮质激素受体拮抗剂，减轻盐带来的肾脏损伤。

说句题外话，列净类药物为啥也能治肾病？其中一个原因就是它能排钠（盐），它的学名叫「钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂」，排钠（排盐）、排糖是老本行。

话再说回盐皮质激素。在盐皮质激素里面，最重要的一种是醛固酮。这前后三代的盐皮质激素受体拮抗剂，也都属于「醛固酮拮抗剂」。醛固酮是个坏家伙，它会增加肾脏的压力，是这样一个作案链条：

肾脏损伤→肾素→血管紧张素→醛固酮→肾脏血管压力增大、硬化加速

普利和沙坦，是两种作用于血管紧张素的亲兄弟，它们两个是不能齐上的。那么隔壁的堂兄弟：醛固酮拮抗剂，能一起上吗？

能。

非奈利酮治疗糖尿病肾病的3期临床试验显示：相比于普利/或沙坦单药，普利/或沙坦+非奈利酮，显著降低了尿蛋白和尿毒症发生率，肾脏终点事件降低了41%.

都说兄弟同心、其利断金，可是普利+沙坦这俩亲兄弟过于同心，以致于合力过于强大锋利，表现出了破坏性；反倒是和堂兄弟非奈利酮联手，力道恰好，能够展开多途径合作、多靶点治疗，表现出了更大的肾脏获益。

隔壁新来的这个堂兄弟非奈利酮，帮助肾友们实现了兄弟齐上、效果叠加的愿望！

最后要说的是，笔者在标题中，写的是“正在诞生”，也就是诞生过程还没完全完成。

因为目前非奈利酮只完成了糖肾试验，药监局也仅批准它用于治疗糖肾。其他没有糖尿病的肾炎、肾综、肾衰和各类继发性肾病患者，还需要等后续的研究结果和药监局审批。

有的肾友等不及了，问我：我没有糖尿病，能提前用药吗？

这个问题，我难以回答，也给你做不了主。我说能提前用吧？是违反规定的，效果也没有实锤；我说不能提前用吧？它理论上有用、隔壁兄弟们也都有用，将来如果在你的病种上试验成功了、药监局审批通过了，也是很正常的事情，到时候你可能还会埋怨我：看，就是这个石头医生，曾经耽误我的治疗。

目前，笔者只建议伴有糖尿病的肾友考虑它。当然，如果你的医生为你用了，这里也不表示反对，通过同类药物的类推效应进行使用，是一件同时具有风险、争议和潜在获益的事情。

其实，大部分肾友并不需要纠结于它。

非奈利酮是好药，但好药并不止非奈利酮。我们有其它基础药物：健脾益肾、活血祛瘀的中医药，普利、沙坦、列净类药物，以及免疫抑制剂，和其它对症支持药物。非奈利酮是锦上添花，并非雪中送炭，有了它更方便些，没有它而通过其余途径，通常也能使慢性肾脏病达成临床缓解。

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