一个人如果出现大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/天），低蛋白血症、高度水肿，那么最常见病理类型有膜性肾病、FSGS（局灶节段性肾小球硬化）、微小病变等。

其中微小病变是相对预后最好的类型，绝大部分患者最终都能获得完全缓解，很少发生尿毒症。

微小病变的病程比较特殊，在使用糖皮质激素治疗后，治疗效果经常呈现两个“极端”：要么直接完全缓解，要么就是不缓解！中间的状态（部分缓解）相对比较少见，且就算有中间状态，通常持续时间不超过2周。

完全缓解：指的是蛋白尿<300mg/天（或尿蛋白肌酐比PCR<300mg/g），血清肌酐稳定且血清白蛋白>35g/L。

部分缓解：指的是蛋白尿减少>50%，且尿蛋白定量在0.3-3.5g/天之间。

这是为什么呢？

这是由微小病变的病理表现决定的，微小病变电镜下可以看到上皮细胞足突弥漫性消失(>80%，也称“融合”) ，在用药治疗后，足突可以恢复正常形态，指标也就完全缓解了。如果药物无效的话，指标通常不缓解。

有些患者就比较疑惑了：我的穿刺结果是微小病变，但我的尿蛋白怎么老是在1g多，已经很久降不下去了呢？

这说明你可能本来就不是微小病变！可能在肾活检时漏诊了。

在病程早期，FSGS被误诊为微小病变是非常常见的，一方面是有的医院不做电镜检查，另一方面，由于FSGS病变分布不均，如果穿刺的肾小球比较少或者没穿刺到硬化的部分，也不容易判断，可能会出现漏诊。

AJKD一项研究纳入125例16岁以上的微小病变患者，中位随访174.7个月后，109例(87%)患者完全缓解，4例(3%)患者部分缓解。3例激素耐药的微小病变患者出现进行性肾衰竭，其中2例患者进行了重复活检发现FSGS病变。另一名部分缓解的患者在重复活检中也有FSGS病变。

相对来说，这种在糖皮质激素抵抗的患者中更常见，AJKD的另一项研究中33例激素抵抗的患者，有12例进行了第二次肾活检，结果有一半（6例）检查结果是FSGS。在仔细检查第一次肾活检标本时又发现了30%是FSGS。

除了FSGS，原发性肾病综合征变异型也可能出现激素抵抗，如特发性系膜增生、IgM肾病或C1q肾病。

一般来说，如果糖皮质激素治疗无效，且重新评估原先活检标本未见异常或原先活检未行电镜检查，可以再次肾活检，看看是不是漏诊了。