职工医保的参保范围是什么？

包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。部分地区规定，具有当地户籍或持当地公安部门发放的《居住证》、无雇工的个体工商户以及非全日制、临时性和弹性工作的人员等也可以以个人身份参保。

职工医保的缴费标准是什么？

用人单位：一般按职工工资总额的 6% 左右缴纳基本医疗保险费，具体比例各地有所不同，全国单位平均缴费率约 7.43%。

职工个人：通常为本人工资收入的 2%。

灵活就业人员：以当地上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，缴费比例一般为 10% 左右。

职工医保账户包括哪些？

个人账户：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分也会划入个人账户，划入比例一般为用人单位缴费的 30% 左右，具体由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费除去划入个人账户的部分，其余用于建立统筹基金。

职工医保有哪些保障范围？

住院费用：职工因病住院治疗产生的床位费、护理费、诊疗费、手术费、治疗费、药物费等符合医保规定范围的费用，都可以按相应比例报销。

门诊费用：涵盖挂号费、检查费、诊疗费等。不同地区、不同级别医疗机构的报销起付标准、报销比例和限额有所差异。部分地区在职职工在三级医保定点医疗机构门诊看病，起付标准可能为 200 元，报销比例为 50%；在二级及以下医保定点医疗机构和符合条件的医保定点零售药店，起付标准可能是 100 元，报销比例达到 60%。退休职工的报销比例相对较高。

特殊疾病门诊费用：对于一些慢性疾病、重大疾病等需要长期门诊治疗的特殊疾病，如糖尿病、高血压、恶性肿瘤等，医保也会给予一定的门诊费用报销政策，患者可以在符合条件的定点医疗机构进行门诊治疗并享受相应报销。

医疗康复费用：在符合医保报销要求的医疗机构进行康复治疗，可按规定报销一定费用。报销时需保存好相关医疗发票、诊断证明等治疗记录。不同地区对工伤或职业病、普通疾病的康复治疗报销比例和范围有所不同。

特定门类费用：如部分抗癌靶向药等特殊药品费，在患者经过相关部门认定符合用药指征并申请审批通过后，可按规定比例报销。某些高新技术治疗费用等特殊治疗费，在符合条件的情况下也可报销。

职工医保的报销政策是怎么样的？

起付标准：原则上控制在当地职工年平均工资的 10% 左右，一个自然年度内，参保人员在门诊或住院时，医疗费用需累计达到起付标准以上，医保统筹基金才开始按规定比例报销费用。

报销比例：一般在 70% 左右浮动，甲类药品及普通诊疗费用在职职工统筹基金支付比例相对较高，乙类药品费用统筹基金支付比例稍低，高精尖检查治疗费用统筹基金支付比例也相对较低。

最高支付限额：原则上控制在当地职工年平均工资的 4 倍左右，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

职工医保异地就医的三者情况

异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员，可在参保地经办机构办理异地就医备案手续，在异地定点医疗机构就医，享受与参保地相同的医保报销待遇。

异地长期居住人员：在异地长期居住生活的人员，如随子女在外地居住的老人等，也可办理异地就医备案，在备案地的定点医疗机构就医并报销费用。

常驻异地工作人员：用人单位派驻异地工作的人员，可由单位统一办理异地就医备案，在工作地的定点医疗机构就医并按规定报销。

异地转诊人员：因当地医疗机构诊断不了或治疗条件有限，需要转到外地医疗机构就医的人员，在参保地经办机构办理转诊备案手续后，可在异地定点医疗机构就医并报销费用。

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