作者：医法汇

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案情简介

患者吴某（65岁）因“左下肢静脉蚯蚓状突起5年，伴局部肿痛两天”，入住区医院胃肠外科。入院检查后，予以注射美洛西林舒巴坦抗感染治疗，输液后约10秒钟患者出现恶心、呼吸困难，随即呼吸心跳骤停，给与积极心肺复苏抢救后，自主呼吸，心跳恢复，后转入ICU继续治疗。

3日后抢救记录记载，予患者行亚胺培南西斯他丁钠皮试，结果为阴性，而后开始行静滴亚胺培南西斯他丁，静滴完毕后40分钟，患者突然出现喘憋明显、面色死灰、濒死感，气道喷出血性泡沫样痰，双肺可闻及大量干湿性噪音，排出暗红色水样便，考虑亚胺培南西斯他丁过敏性可能性大，立即给予抢救。次日上午，患者心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、过敏性休克、多器官功能衰竭，目前痰培养示大肠埃希菌，为多重耐药菌，检验科报危急值示血培养为革兰氏阴性杆菌，病情极其危重，需强化抗感染治疗，但患者为过敏体质，对多种抗生素过敏，建议转上级医院治疗，患者家属拒绝转院。

一天后，危急值记录示患者血培养提示大肠埃希菌，为多重耐药菌，由于患者肝肾功能不全，无法应用氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素，对青霉素、碳青霉烯类抗生素过敏，医方向家属交待，患者家属仍拒绝转院，继续抗生素治疗。而后一天，医方建议给予替加环素100mg入液静滴*3天，3天后减量，并建议行气管切开治疗，病人儿子表示暂不同意气管切开及购买替加环素。次日患者病情危重，昏迷状态，气管插管呼吸机辅助呼吸，大剂量去甲肾上腺素、多巴胺泵入维持血压。心、肝、肾多器官损害，较前加重，电解质紊乱，患者白蛋白极低。第二天患者突然出现心跳停止，抢救无效死亡。

患方认为，区医院在诊疗过程中存在的过错，导致患者死亡，起诉要求区医院赔偿患方各项损失共计90万元。

法院审理

鉴定意见认为：患者过敏性休克的发生，以及由此导致的过敏性休克死亡，与静滴美洛西林舒巴坦钠之间存在因果关系，但是，这种过敏性休克的发生，以及由此导致的患者因过敏性休克死亡属于医疗意外。区医院在对患者诊疗过程中不存在过错，不存在过错参与度。患者因静滴美洛西林舒巴坦钠引发的过敏反应，以及过敏反应与导致其死亡的损害后果之间存在因果关系。

患方对鉴定意见有异议，申请两名具有专门知识的人出庭就皮试、药物过敏等问题与鉴定人进行质询。鉴定人当庭回答称，对于第二次亚胺培南西斯他丁的用药不完全认为是过敏性休克，没有依据证明，且无法排除心脏疾病等因素。患者处于高敏状态，临床用药即使不用抗生素也有可能出现状况，故无法评价第二次用药就是过敏性休克。

一审法院认为，患方主张鉴定意见错误，没有事实和法律依据，其要求医方赔偿的诉讼请求不予支持，判决驳回患方的诉讼请求。

患方不服，提起上诉。

二审法院认为，根据药品说明书，美洛西林钠舒巴坦与亚胺培南西司他丁钠极有可能会引起严重反应，医院在患者注射美洛西林钠舒巴坦已经产生过敏性休克后注射亚胺培南西司他丁钠，违反注射用亚胺培南西司他丁钠说明的注意事项，属于违反药品说明书使用药物，推定区医院存在过错。

鉴定人的观点与注射用亚胺培南西司他丁钠说明注意事项相矛盾，也与区医院的抢救诊断矛盾，质证时也没有给予充分合理的解释。因此对于该鉴定意见不予采信。患者去世后，其家人坚持不进行“尸检”，造成医疗过错行为与损害后果的参与度难以量化，具有过错。综合考虑酌定区医院承担70%的责任，判决区医院赔偿患方各项损失共计70万余元。

法律简析

本案系患者药物过敏性休克致死而导致的医疗纠纷，一审法院根据鉴定意见认定的医疗意外驳回了患者的诉讼请求。医疗意外指在医疗活动中，不是出于医务人员的故意或者过失，而是由于受医学科学水平所限，患者体质特殊等不能预见或者不能抗拒的原因，在客观上造成了对患者不良后果的损害。医疗意外是不能预见或者不能抗拒的原因所造成，不属于医疗过错，即使发生了严重的不良后果，医疗机构及其医务人员也无需承担损害责任。

对过敏反应所致后果的责任判定，可区分为如下三类：主要是指医护人员无法预料和防范的过敏反应，或执行者医疗行为符合现行规定，尽管医护人员做到了周密考虑，仍然还是发生了意外。下列情形属于医疗意外事件：（1）按照规范要求进行了皮试，皮试结果经过慎重判断确认为阴性，而用药后依然再现了过敏反应或导致了不幸；（2）按照技术操作常规，正确地进行了过敏试验，病人在试验中或试验后发生了过敏反应或不幸；（3）病人的过敏反应发生在连续用药中，或属于规定不需重做皮试的时限之内；（4）引起过敏反应的药物尚不属于统一规定要做皮试或另有防范规定的对象；（5）皮试结果局部反应在1厘米以内，并有医务人员至少两人以上共同鉴定确认为阴性，认为可以用药者。

医师在诊疗活动中对患者的用药，应当根据患者医疗的需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。本案看似符合上述第一种情形，而且一审法院也采纳了鉴定机构出具的鉴定意见，认定属于医疗意外，驳回了患方的诉讼请求。但是二审法院根据药品说明书、患方一审聘请的具有专门知识的人与鉴定人当庭对质，查明医方存在违反药品说明书使用药物的情形，对鉴定意见不予采信，推定医方存在过错，改判其承担了70%的责任。

人民法院委托鉴定部门作出的医疗损害鉴定意见，属于民事诉讼证据的一种，当事人可以对其提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但是启动重新鉴定必须符合鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法以及鉴定意见明显依据不足等情形才会获得法院准许，否则鉴定意见就会作为法院认定案件事实的依据。因此，为避免法院“以鉴代审”，诉讼当事人尤应重视医疗损害鉴定程序中的质证环节，同时也应该善于运用《民事诉讼法》所规定的“专家辅助人制度”，即本案一审中患方申请“具有专门知识的人”出庭协助对鉴定意见进行质证。

通过“具有专门知识的人（专家辅助人）”运用专业知识对鉴定意见中存在的问题与鉴定人进行当庭质证，以达对抗鉴定意见，协助法官查明案件事实之目的。本案即是充分运用“专家辅助人制度”的成功案例，虽然一审法院没有采信患方“专家辅助人”的意见，但是却得到了二审法院的重视，使患方的诉讼请求得以起死回生。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）