“胆固醇升高，吃他汀”这是如今不少人都拥有的常识。
但是，在面对阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀以及氟伐他汀等众多具体的他汀类药物时，却很少有人能够说出“哪些他汀其实不适合我们吃”！
此外，随着糖尿病、冠心病等慢性病发病率的不断上升，越来越多的人需要将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给控制到比“＜3.4mmol/L”更低的水平，比如“＜2.6mmol/L”，甚至“＜1.8mmol/L”。
这也使得按照常规剂量来服用他汀，难免会遇到“降脂疗效不足”的情况。
那么，这个时候，是该把他汀的剂量增大，还是采取别的措施呢？
恐怕很多人对于这个问题的理解，也是错误的！
本文就从“哪些他汀不建议中国人吃”以及“他汀效果不足该怎么办”这两个角度，来给大家介绍有关正确使用他汀类药物的两大关键原则。
中国人不吃【强效】他汀大量的临床经验显示，不同类型的他汀类药物之间，疗效的差异可以很大。
举例来说，同样按照“10mg/天”的剂量服用：
“辛伐他汀 10mg/天”所能提供的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅仅为30%；相比之下，“阿托伐他汀 10mg/天”所能提供的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅就达到了约38%；而“瑞舒伐他汀 10mg/天”所能提供的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅则更高，约为47%。
因此，医学上，专门从“疗效”这个层面对他汀类药物进行了分类，大致分为了【高强度他汀】、【中等强度他汀】以及【低强度他汀】。
根据非常权威的2023版《中国血脂管理指南》所提供的定义：
【高强度他汀】特指每日剂量能让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅≥50%的他汀类药物，具体包括“阿托伐他汀40-80mg/天”以及“瑞舒伐他汀 20mg/天”；而【中等强度他汀】则指的是每日剂量可让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降25%-50%的他汀类药物，比如“阿托伐他汀 10-20mg/天”、“瑞舒伐他汀 5-10mg/天”、“匹伐他汀 1-4mg/天”以及“血脂康 1.2g/天”等等。
2023版《中国血脂管理指南》
稍微细心一点儿的朋友们应该注意到了：不论是自己还是周围人平时所吃的，主要都是像“阿托伐他汀 10mg-20mg/天”、“瑞舒伐他汀 5-10mg/天”这样的【中等强度他汀】，却几乎没有怎么听说过有谁在吃“阿托伐他汀 40mg-80mg/天”或“瑞舒伐他汀20mg/天”这样的【高强度他汀】。
那明明后者的效果会更好，为何医生没有要求大家都这么吃呢？
这就要从他汀类药物的“获益-风险比”来说了。
众所周知，他汀类药物虽然降胆固醇的疗效确切，能提供充分的心血管保护作用、预防或控制动脉粥样硬化；但是，它也有可能给使用者带来不良反应风险，比如肌肉损伤、肝功能异常以及新发糖尿病等。
并且，这些常见的他汀类不良反应均属于“剂量依赖性反应”。也就是说，他汀类药物的剂量越大，出现这些不良反应的概率就会越高。
《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》
对此，《中国心血管病一级预防指南》就专门指出：与欧美人群相比，我国人群对于【高强度、大剂量他汀】的耐受度普遍较差，因此，中国人群不建议使用【高强度他汀】！
《中国心血管病一级预防指南》
而2023版《中国血脂管理指南》也同样强调：【中等强度他汀】才是中国人群降脂治疗的首选策略！
2023版《中国血脂管理指南》
简言之，由于我们中国人群对于他汀的耐受度普遍偏低，因此，我们并不适合服用“阿托伐他汀 40-80mg/天”以及“瑞舒伐他汀 20mg/天”这样的【高强度他汀】！
在常规情况下，【中等强度】的“阿托伐他汀 20mg/天”与“瑞舒伐他汀 10mg/天”就已经达到我国人群所能接受的最大剂量了。
他汀效果不足 不要轻易增加剂量毫无疑问，对于正在服用“阿托伐他汀 20mg/天”以及“瑞舒伐他汀 10mg/天”的高血脂患者来说，哪怕当前的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍未达标，也是不太适合把他汀加量的。
因为，按照前面的提示，一旦在此基础之上继续增加他汀的剂量，那么，所服用的就不再是【中等强度他汀】，而是属于【高强度他汀】了。
那一定有人会问，假如当前所服用的是“阿托伐他汀 10mg/天”或“瑞舒伐他汀 5mg/天”，那是不是就可以把药物加量了呢？
应该说，这样的做法确实并不违反基本的医学原则；但是，却未必是最佳的解决方案！
原来，大量的研究已经发现：当任何一种他汀类药物的剂量倍增时，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）能够进一步下降的幅度仅为6%左右。这也被形象地称之为他汀类药物疗效的“6%效应”。
言下之意，就是哪怕把阿托伐他汀的剂量从“10mg/天”给增加到“20mg/天”又或是把瑞舒伐他汀的剂量从“5mg/天”给增加到“10mg/天”，也大概率难以进一步显著提升低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的实际降幅。
而这样做无疑会明显增加他汀类药物的不良反应风险，因此，从“获益-风险比”的角度来看，直接将他汀类药物加量绝对算不上非常好的选择！
2023版《中国血脂管理指南》
那么，问题来了，在不增加他汀类药物剂量的前提下，怎样才能让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进一步下降呢？
原则上，更为合理的做法是：保持他汀类药物的剂量不变，另外增加一种“非他汀类”的降胆固醇药物，比如依折麦布/海博麦布等“胆固醇吸收抑制剂”，又或是依洛尤单抗、阿利西尤单抗等“降脂针（PCSK9抑制剂）”。
对此，2023版《中国血脂管理指南》有提到：在他汀的基础之上增加依折麦布，可以进一步让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平降低18%-20%，明显优于把他汀剂量倍增以后的6%。
并且，依折麦布的不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状。
因此，不论是从疗效还是安全性的角度来说，“他汀+依折麦布”都是比“他汀剂量加倍”要更优的选择。
2023版《中国血脂管理指南》
与此类似，“他汀+降脂针”的组合同样是优于“他汀剂量加倍”的，而“他汀+降脂针”所能带来的疗效则更强于“他汀+依折麦布”。
理论上，“他汀+降脂针”一般可以带来低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）大约75%的降幅。
这意味着，哪怕未用药以前的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高达5.0mmol/L以上，依靠“他汀+降脂针”的组合也可以轻松将其降至1.8mmol/L甚至1.4mmol/L以内。
毫无疑问，这是单靠增加他汀类药物的剂量，无论如何都做不到的！
2023版《中国血脂管理指南》
综上所述，在日常使用他汀类药物的过程当中，有两个重要的原则希望大家掌握：
第一，中国人群一般不吃【高强度他汀】（【强效】他汀）；
第二，发现【中等强度他汀】疗效不足时，不要轻易自行加量。而最好是在医生的指导下，增加一种强度合适的“非他汀类”降胆固醇药物。
【参考文献】
1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
2，中国心血管病一级预防指南 《中华心血管病杂志》 2020年12月 第48卷 第12期
3，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期
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