对于成千上万正在使用胰岛素的2型糖尿病患者来说，胰岛素这种"降糖王牌"在改善血糖水平的同时，也带来了一些无法忽视的困扰。

比方说，有研究就显示，超过50%的患者会因为胰岛素促进脂肪合成的特性而出现治疗后的体重增加。

再比如，胰岛素虽能有效控糖，却对威胁糖尿病患者生命的"头号杀手"——心脑血管疾病以及慢性肾病没有额外的防控作用。这种局限性使得心肾风险较高的2型糖尿病患者常常处于“控糖达标、却难保健康”的尴尬境地。

除此以外，胰岛素日常治疗中的注射负担同样不容小觑。特别是需要使用预混胰岛素或餐时胰岛素的患者，每天可能需要进行2-3次注射。这不仅影响生活质量，注射部位的脂肪增生、硬结等问题也让长期治疗受到挑战……

那么，有没有能够帮助2型糖尿病患者“减少胰岛素注射剂量与次数”、“抑制体重增加”并“保护心肾”的好办法呢？

2025年4月，中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会专门刊发了《胰高糖素样肽‑1受体激动剂联合胰岛素治疗2型糖尿病专家共识（2025版）》。

这份最新的医学专家共识就专门针对前面的问题给出了一项解决策略，这就是：在胰岛素的基础之上，增加“胰高糖素样肽‑1受体激动剂”（“肽类”降糖药）！

《胰高糖素样肽‑1受体激动剂联合胰岛素治疗2型糖尿病专家共识（2025版）》

所谓“胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）”，这是近年来在2型糖尿病治疗领域非常热门的一类新型降糖药，其代表药物包括：司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽、利司那肽、艾塞那肽等等。

由于这类药物的名称当中常常包含有“肽”字，因此，它们也被形象地称之为“肽类”降糖药。又因为这类药物主要以“皮下注射”为给药方式（仅司美格鲁肽有“口服版”），所以，它们还被称为“肽类”降糖针。

从作用原理上看，“肽类”降糖药可以直接激活人体内的胰高血糖素样肽-1受体，从而发挥出类似于【肠促胰素】的持续作用。

其可以通过刺激胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取以及降低肝脏葡萄糖生成等机制带来降糖效果；与此同时，还能够通过抑制胃排空与食欲来发挥强有力的减重效果。

除此以外，《中国糖尿病防治指南（2024版）》还特别强调：以司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽等为代表的部分“肽类”降糖药，能够明显改善2型糖尿病患者的心血管结局与肾脏结局，从而提供明确的“心肾保护作用”。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

也正是“肽类”降糖药所拥有的上述特性，使得其非常适合成为胰岛素的“最佳拍档”！

具体原因有以下这几点：

第一，修复“体重平衡”

胰岛素治疗虽能有效控糖，却常常伴随体重增加的困扰。

而“肽类”降糖药则可以通过延缓胃排空、抑制食欲中枢，显著减少热量摄入，从而抵消掉胰岛素所导致的脂肪堆积效应（体重增加）。

第二，提供“心肾保护作用”

不同于胰岛素的单一控糖功能，部分“肽类”降糖药（如司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽）被证实具有独立于降糖效果以外的“心肾保护作用”。

特别是对于已存在动脉粥样硬化性心血管疾病或慢性肾病的2型糖尿病患者来说，由“肽类”降糖药所带来的这种“心肾保护作用”尤为重要。这类患者不仅需要使用“肽类”降糖药，原则上，还应该尽量达到最大的药物治疗剂量！

第三，“协同增效” 减少胰岛素用量

“肽类”降糖药与胰岛素的联用其实很容易形成"内外兼修"的降糖体系：

有临床观察显示，这种“双重效果”最多可使2型糖尿病患者的胰岛素用量平均减少30%-50%，甚至，部分患者有可能因此而停用预混胰岛素或餐时胰岛素，从而使得每日的胰岛素注射次数从3-4次直接缩减至1次。

而更令人振奋的是，“德谷胰岛素利拉鲁肽”等【胰岛素+“肽类”降糖药】的复方制剂已经实现了"一针双效"，单次注射即可同时发挥出基础胰岛素控糖与“肽类”降糖药的多重保护作用。这使得患者的治疗依从性，又可进一步大幅提升！

简言之，在胰岛素治疗的基础之上增加“肽类”降糖药，不仅能够“增强降糖效果”、“降低体重增加”的风险，还能带来额外的“心肾保护作用”，甚至可以“减少每日胰岛素的用量”或“降低胰岛素注射频率”。

不论从哪个角度去看，这两种药的联合都是对2型糖尿病患者很有吸引力的。

根据《胰高糖素样肽‑1受体激动剂联合胰岛素治疗2型糖尿病专家共识》的最新推荐，以下这两大类患者或许最能从【胰岛素+“肽类”降糖药】的联合治疗方案当中获益！

一、心肾高风险患者的“必选”

对于已确诊了冠心病、脑梗塞等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病患者来说，这份最新的医学专家强烈建议：应该在胰岛素的基础上联合“肽类”降糖药。

并且，不单单是用上“肽类”降糖药就够了，还得尽量保证让“肽类”降糖药达到可耐受的最大剂量，从而最大化该药物的“心肾保护作用”！

当然，随着“肽类”降糖药被逐渐增加到最大可耐受剂量，原本胰岛素的用量也得相应减少。

《胰高糖素样肽‑1受体激动剂联合胰岛素治疗2型糖尿病专家共识》

二、 胰岛素治疗困境者的“突破”

比方说，临床上，一部分2型糖尿病患者明明胰岛素已经用到了很大的剂量，但血糖却仍然无法达标……一般来说，这类患者体内很有可能存在着非常严重的胰岛素抵抗。

但好消息是，假如让这类患者增加“肽类”降糖药，那么，“肽类”降糖药便可负责改善其体内的胰岛素敏感性，从而有可能减少对于外源胰岛素的需求。

再比如，还有一些2型糖尿病患者会因为胰岛素剂量过大而频繁出现低血糖反应（如每周≥2次）。

对于这部分患者来说，“肽类”降糖药一方面可以减少胰岛素的用量，从而降低由胰岛素所引起的低血糖风险；另一方，还可能通过 “葡萄糖浓度依赖性”特征来精准调节血糖，则可以进一步减少低血糖的发生次数。

此外，另一些已经开始使用预混胰岛素或餐时胰岛素的2型糖尿病患者，则可能早已受不了每日2-3次甚至更频繁的皮下注射了。

那么，对于这部分患者而言，也可以在医生的指导下尝试改为【基础胰岛素+“肽类”降糖药】的简化用药方案。

有研究显示，部分患者在改用了【基础胰岛素+“肽类”降糖药】的方案以后，的确有可能暂时停用预混胰岛素或餐时胰岛素。

更何况，如今临床上已经出现了基础胰岛素的【周制剂】（每周只需要皮下注射1次，比如依柯胰岛素），以及【基础胰岛素+“肽类”降糖药】的复方制剂（比如“德谷胰岛素利拉鲁肽”）！

这些新型药物毫无疑问可以进一步显著提升2型糖尿病患者的治疗依从性。

当然，这也并不意味着，只要增加了“肽类”降糖药，就只需要使用基础胰岛素即可！对于部分胰岛β细胞功能已经严重衰退的患者来说，即便加上了“肽类”降糖药，恐怕也仍然难以摆脱预混胰岛素或餐时胰岛素。

总而言之，最新的医学专家共识认为：“心肾风险极高”又或是“胰岛素治疗遇到困境”的2型糖尿病患者，在没有禁忌症的前提下，都可以考虑增加“肽类”降糖药。

尤其是前者，不仅需要增加“肽类”降糖药，并且，应该尽量把这类药物的剂量用至最大！

《胰高糖素样肽‑1受体激动剂联合胰岛素治疗2型糖尿病专家共识》

当然了，在同时使用胰岛素与“肽类”降糖药的过程当中，也有一些必须特别注意的事项。

一 以血糖监测为导向的胰岛素动态调整

从经验上来看，在增加了“肽类”降糖药以后，原本胰岛素的剂量大约需要相应降低20%-50%。

不过，胰岛素具体的调整幅度，需要结合“肽类”降糖药的用量、患者自身胰岛β细胞功能以及胰岛素抵抗程度等因素去做综合判断。

比较保险的做法是：在医生的指导下，以血糖监测为导向来对胰岛素的剂量进行动态调整。

除此以外，在调整过程中，最好遵循“优先调节胰岛素”的这一原则：当出现血糖波动时，首先增减胰岛素的剂量而“肽类”降糖药的剂量以优化血糖控制。

这样做，既能降低两种药物剂量同时调整所可能引发的低血糖风险，同时，又能保留住“肽类”降糖药的长期“心肾保护作用”。

二 副作用管理

虽然，理论上，增加了“肽类”降糖药以后，胰岛素相关的低血糖反应可能会有所减少。但是，与“肽类”降糖药有关的副作用，却也可能因此而增加！

比方说，可能会有约30%-50%的患者在增加了“肽类”降糖药以后，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不适，这是最常见的“肽类”降糖药相关副作用。但一般来说，多数症状仅为轻、中度，且随用药时间延长可以逐渐缓解。

为了增加患者对于“肽类”降糖药的耐受度，推荐从小剂量开始使用，每2-4周逐步递增至目标剂量。

此外，在用药初期采取低脂、低纤维等饮食模式，可以减少胃肠负担。这在某种程度上，也有助于缓解“肽类”降糖药相关的副作用。

三 做好禁忌症筛查

现阶段，甲状腺髓样癌（MTC）病史或家族史、2型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN2）等疾病是“肽类”降糖药的禁忌症！

对于患有这些疾病的患者而言，一般是不能使用“肽类”降糖药的。在用药前，最好详细询问患者及家族肿瘤史，必要时还可检测降钙素水平来做筛查。

司美格鲁肽 用药说明

除此以外，患有某些严重胃肠疾病（如炎症性肠病、胃轻瘫、肠梗阻史）的患者也需要慎用“肽类”降糖药。应该警惕，“肽类”降糖药延缓胃排空的特性可能会加重腹胀、便秘等症状，甚至诱发肠梗阻。

而有急性胰腺炎病史或高甘油三酯血症（≥5.6 mmol/L）的患者也需要权衡利弊以后再考虑是否使用“肽类”降糖药。即便选择用药，载用药期间，也应该密切监测胰酶水平。

综上所述，我国最新发布的医学专家共识告诉我们：在胰岛素治疗的基础之上联用“肽类”降糖药，已成为2型糖尿病管理的重要策略之一。

这不仅可以降低胰岛素的使用剂量，还可以平衡体重、带来显著的“心血管保护作用”。

对于“心肾风险极高”又或是“胰岛素治疗遇到困境”的2型糖尿病患者而言，在没有禁忌症的前提下，都可以考虑采取这种新型的用药策略！

【参考文献】

1，胰高糖素样肽‑1受体激动剂联合胰岛素治疗2型糖尿病专家共识（2025版） 《中华糖尿病杂志》, 2025, 17(4): 421-430.

2，中国糖尿病防治指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2025年1月 第17卷

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