‖ 降磷药物知多少
开篇语：血磷那么高，查房问吃的什么降磷药，竟然回答“不鸡丢”，来来来，马上好给大家盘点一下！
高磷血症是终末期肾脏病患者的常见并发症。DOPPS研究表明，我国透析患者高磷血症患病率高达78%。高磷血症与FGF23升高、继发性甲状旁腺功能亢进、血管钙化和心血管疾病的发生、发展有关。
人体内的磷主要来源于食物，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者建议日摄磷量维持在0.8-1g，对于高磷血症的患者，优先选择低磷饮食控制血磷水平。而常规的血液透析一次仅能清除约800mg的磷。由此可见，透析对血磷的清除非常有限，要想让MHD患者血磷水平达标，除饮食建议外，药物治疗也是必不可少的。在高磷血症的药物治疗中，磷酸盐结合剂发挥着举足轻重的作用。以下就降磷药物做一简述。
01
含铝磷结合剂
第一类药物是含铝磷结合剂，它耐受性好，价格低廉，能够显著降低血清磷水平。但是，长期服用该类药物可能会导致铝中毒，引起严重不良后果，如铝相关性营养不良、中枢神经系统损害等，需动态检测血铝水平。因此，含铝磷结合剂已逐渐被淘汰，即使是消化科开出的缓解胃酸症状的“铝碳酸镁片”也不建议吃。
02
含钙磷结合剂
第二类药物为含钙磷结合剂，主要是醋酸钙和碳酸钙。自20世纪80年代末以来，该类药物替代含铝磷结合剂用于治疗高磷血症。然而，含钙磷结合剂增加肠道钙的吸收，这可能会导致高钙血症，研究表明，使用醋酸钙的患者高钙血症发生率较高。钙负荷的增加会加速血管钙化，导致更高的心血管事件发生率和全因死亡率。所以，2017年KDIGO指南建议限制含钙磷结合剂的用量。
03
非含钙、含铝磷结合剂
第三类药物为非含钙、含铝磷结合剂，经典药物包括碳酸镧和司维拉姆。司维拉姆是首个被批准作为非含钙磷结合剂用于临床的药物，它是一种高分子化合物，具有高效降磷作用。司维拉姆与炎性细胞因子、尿酸水平下降及内皮功能改善有关。它还可以结合胃肠道中的胆盐，因此可以降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白水平。
碳酸镧已被证明对慢性肾脏病患者有效且耐受性良好。镧是一种稀土元素，与胃肠道中的磷酸盐结合，并通过胆道排泄。碳酸镧可有效降低血磷水平、减缓冠脉钙化的进程，并可改善骨转化和骨密度。
这两种药物目前都在医保范围，占据了降磷药物主市场，如果价格能够再“美丽”一点，那就更“nice”了。
另外，国产药已经上市，对患者朋友是极大利好消息，期待更多优质惠民药物出现。
04
Bixalomer
第四类药物为Bixalomer（比沙洛姆）。它是一种胺基非含钙磷结合剂，仅在日本被批准用于治疗CKD患者的高磷血症。比沙洛姆可降低CKD高磷血症患者的血磷和低密度脂蛋白胆固醇水平。然而，它的降磷活性很弱，因此，难治性高磷血症患者通常需要更高的剂量。在患有高磷血症的MHD患者中进行的一项随机对照研究表明，与司维拉姆相比，比沙洛姆在降低血磷水平方面并不差，并且胃肠道症状的发病率大大降低。
05
含铁磷结合剂
第五类药物为含铁磷结合剂，经典药物包括柠檬酸铁和羟基氧化蔗糖铁。柠檬酸铁具有稳定的降磷效果。此外，它还可以为自身提供铁。临床试验的结果表明，柠檬酸铁降低血磷水平与司维拉姆相似，但柠檬酸铁能够增加转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白水平，同时减少ESA使用剂量。同样地，该类药物最常见的不良事件是胃肠道反应。
羟基氧化蔗糖铁（PA21）是一种新型的含铁磷结合剂。在临床实验中，PA21降磷效果明显，与司维拉姆相比，服药负担更低。尽管PA21在研究期间耐受性良好，但与柠檬酸铁相比，PA21并未显著提高血清铁水平、铁蛋白水平或转铁蛋白饱和度。并且服用该药物的患者更容易出现轻度腹泻和粪便颜色改变。
06
Tenapanor
第六类药物为Tenapanor。Tenapanor是一种新型、无钙、非金属、非聚合的药物，它选择性的抑制胃肠道细胞表面的钠/氢交换剂3（NHE3）来减少磷酸盐的吸收。该药物的关键特征是片剂很小，因此增加的药丸负担很低。临床3期试验结果显示，Tenapanor可降低MHD患者血清磷水平。主要不良反应是腹泻，这是由于Tenapanor引起的粪便钠和水含量增加所致。该药暂未上市。
07
烟酸和烟酰胺
第七类药物为烟酸和烟酰胺。烟酸称为维生素B3，性质稳定，在人体内转化为烟酰胺，参与人体内多种氧化代谢。磷的吸收主要在人体十二指肠和空肠，通过肠粘膜上皮的Npt-2b磷酸盐转运体来实现，其次是由细胞旁途径介导。烟酸和烟酰胺正是通过抑制肠道Npt-2b转运体，减少肠道对食物中磷的吸收，从而有效降低MHD患者血磷。最大优势是价格！价格！价格！我们中心部分患者采用烟酰胺与上述磷结合剂搭配使用，效果佳！其主要不良反应是颜面潮红、胃肠道症状恶心、呕吐、血小板减少等。
2017年，KDIGO指南建议限制含钙磷结合剂的用量，新型非钙非铝磷结合剂受到关注，但我们必须认识到，所有的非含钙磷结合剂都比含钙磷酸盐结合剂贵得多。在接受透析的患者中，磷结合剂约占总药丸负担的一半。磷结合剂的使用应该考虑到患者的年龄、营养状况、并发症、经济能力和耐受性，进行个体化治疗。就像降压药一样，降磷药物也可以联合应用，“荤素搭配”！
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参考文献：
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[3] Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what's changed and why it matters. Kidney Int. 2017 Jul;92(1):26-36.
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