血液滤过（Hemofiltration, HF）和血液透析滤过（Hemodiafiltration, HDF）是目前在终末期肾病（ESRD）中的关键治疗手段。这些技术主要通过高效清除血液中的中、大分子毒素，提高患者的生活质量和生存率。近年来，基于高容量的在线血液透析滤过（high-volume online HDF）获得了大量关注，且在减少心血管病变及全因死亡率方面显示出显著效果。
最新的临床研究成果与治疗效果
近年来多项随机对照试验（如CONTRAST、ESHOL、FRENCHIE和土耳其试验）均表明，高容量HDF每周三次可显著降低终末期肾病患者的全因死亡率和心血管死亡率。2023年《新英格兰医学杂志》的一项研究显示，使用高容量HDF治疗的患者死亡风险降低了23%，这与其在清除中、大分子毒素、改善血流动力学和减少炎症反应方面的作用密切相关。
1. 高剂量血液透析滤过的优势
2023年一项由欧洲多中心研究开展的对照试验（CONVINCE研究）显示，高剂量血液透析滤过相比传统的高通量血液透析具有显著降低全因死亡率的优势。具体而言，试验纳入了1360名肾衰竭患者，并将他们随机分配到常规高通量透析组和高剂量血液透析滤过组。研究结果表明，血液透析滤过组患者的全因死亡风险比透析组低23%，尤其在无心血管疾病或糖尿病患者中效果更加显著。这项研究通过增加对流量（每次治疗对流量≥23L）提高治疗效果，显著减少了患者死亡率和心血管事件的发生率，尤其适用于病情较稳定的慢性肾衰患者。
2. 在心血管病和感染风险方面的改善
另一项荟萃分析指出，血液透析滤过不仅在降低全因死亡率上表现出色，还在减轻心血管死亡风险和感染相关住院率上表现出明显优势。研究人员发现，通过较高剂量的血液透析滤过治疗可以更有效地去除中分子毒素，如炎症因子、β2-微球蛋白等，从而降低心血管事件发生的概率。这种治疗方式为终末期肾病患者带来了显著的临床改善，特别是在长期存活率和生活质量方面。
此外，研究发现，高容量HDF能改善血液动力学稳定性，减少透析中的血压波动，有助于降低透析患者的心血管事件发生率。基于这些数据，目前国际血液净化指南如欧洲最佳实践指南已推荐高容量HDF，尤其是对于存在心血管风险的患者。
血液滤过和血液透析滤过的技术革新
1. 在线血液透析滤过（Online HDF）
在线血液透析滤过是一种利用体外循环系统从患者血液中去除中分子和大分子毒素的先进净化技术。与传统血液透析不同，在线HDF在进行透析时增加了对流清除，通过高效去除中大分子毒素，进一步减少了毒素在血液中的积累，从而有效缓解慢性肾病患者的并发症。最新研究表明，在线HDF治疗不仅显著提高透析充分性，还通过增强患者免疫系统功能降低感染风险，因而被广泛认为是未来血液净化治疗的发展方向之一。
2. 个体化治疗方案
近年来的研究关注如何针对患者个体差异设计个性化的血液滤过治疗方案。例如，考虑患者的病情严重程度、并发症类型、耐受度等，制定不同剂量和频次的血液透析滤过方案，以实现最佳治疗效果。例如，对于合并糖尿病的肾衰患者，可能需要更频繁的透析以降低心血管风险，而对于伴随感染风险的患者则可能优先采用较高对流量的在线HDF以强化免疫支持。这种个体化治疗思路有望提高血液滤过的疗效，同时减少不良反应。
血液滤过的操作规范与剂量控制
为了实现最佳疗效，高容量HDF的剂量需严格控制。根据中国2021版《血液净化标准操作规程》，前稀释HDF置换液量应控制在30-50升，而后稀释的置换液量应为血流量的25%-30%（约18-25升）。在临床实践中，医生需确保患者具备足够的血管通路以支持高容量HDF，并借助创新的自动补液和抗凝技术，确保置换液的平衡性与安全性。例如，费森尤斯医疗推出的6008 CAREsystem是目前领先的高容量HDF系统，它通过精简操作流程和自动补液技术，进一步优化了治疗安全性和疗效。该系统采用高生物相容性的滤器和智能水处理设备，确保了置换液的纯度和安全性。
未来应用展望
1. 对不同肾病患者的适用性研究
进一步的研究正在评估血液滤过在其他疾病领域的应用可能性，如急性肾损伤（AKI）和慢性肾功能不全的患者。尽管目前大部分研究集中在终末期肾病上，但部分试验显示血液滤过对急性肾损伤患者也具有潜在疗效。未来更多的临床试验将探索不同对流量、透析模式在不同肾病类型和病程中的最佳方案，为更广泛的患者群体提供新的治疗选择。
2. 技术改进和创新设备
随着滤过膜、血液流速和体积监测设备的不断优化，未来血液滤过的效率和安全性将得到进一步提升。研究人员正探索更加耐用且生物相容性更高的滤过膜材料，以减少治疗过程中对血液成分的破坏。同时，新型便携式设备的研发也将使血液滤过更适用于家庭护理或偏远地区的患者，推动血液净化向更便捷和高效的方向发展。
总之，随着高容量血液透析滤过设备的普及与临床技术的成熟，HDF有望成为终末期肾病患者的标准治疗手段。未来的研究可进一步优化剂量标准、探索不同透析方式的长期心血管保护作用，并提高滤器的生物相容性，为不同健康状况的患者提供更加个体化的治疗方案。
血液滤过领域的技术进步和实践指南的更新，不仅改善了透析治疗的质量，也显著提升了患者的生存率和生活质量。
