卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。近日，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家制定了《中国重症卒中管理指南2024》，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。本文整理指南中关于重症脑梗死的概念、诊治及管理相关内容如下。

01、重症脑梗死的概念

国外学者最早在1996年提出“恶性大脑中动脉（MCA）梗死”的概念来描述大面积MCA梗死，强调其恶性病程和不良预后。后续衍生出重症脑梗死相关的众多名词术语，可总结为4组概念：

（1）重症脑梗死：基于临床表现，多在发病1个月内评估，常定义为重度神经功能缺损［比如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥15分］或意识障碍［比如格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤12分］或伴心、肺、肾等器官系统严重功能障碍。

（2）大面积脑梗死：基于影像学显示梗死范围，常用定义为CT低密度影>1/2 MCA供血区或弥散加权成像（DWI）梗死体积>145 ml。

（3）恶性脑水肿：指脑梗死后脑水肿迅速进展，导致颅内占位、脑疝，临床表现为神经功能进行性恶化，可致严重残疾甚至死亡的恶性状态。

（4）危重症脑梗死：指患者病情严重，伴发呼吸循环系统或其他重要器官功能衰竭，危及生命，需要重症监护治疗或神经外科手术干预的状态。

02、重症脑梗死的诊治与管理

重症脑梗死患者的急性期诊治流程如下。

第1步：判断是否有气道和循环功能不稳定等威胁生命的情况并及时处理。

第2步：评估是否适合静脉溶栓（核对适应证和禁忌证）。

第3步：评估是否适合机械取栓（核对适应证和禁忌证，请介入医师评估）。

第4步：评估是否为恶性大脑中动脉梗死、压迫脑干的大面积小脑梗死（核对去骨瓣减压术适应证和禁忌证，请神经外科医师评估）。

第5步：评估是否符合神经重症监护病房（NCU）收治标准，纳入神经重症综合管理模式，密切监测生命体征，给予专科治疗、对症支持、并发症防治及相关内科治疗。

1. 静脉溶栓

（1）目前尚缺乏针对重症脑梗死患者静脉溶栓的RCT，有待进一步研究（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）对于发病时间在4.5 h内的患者，如果其NIHSS评分>25分或影像学结果显示大面积缺血改变，应充分评估患者的风险和获益可能，经谨慎评估后个体化考虑是否给予静脉溶栓（Ⅱ级推荐，C级证据）。

2. 血管内介入治疗

（1）对于发病在24 h内的前循环大动脉闭塞所致大梗死核心患者，经合理的临床和影像学筛选，谨慎评估获益和风险后，可个体化选择血管内取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）对于基底动脉闭塞所致脑梗死，目前尚缺乏直接针对重症患者的血管内治疗临床试验，有待进一步研究（Ⅰ级推荐，C级证据）。

3. 抗血小板治疗

重症或大面积脑梗死患者若无相关禁忌证，可考虑单药抗血小板治疗，不推荐双联抗血小板治疗，个体化治疗有待研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。

4. 抗凝治疗

心源性重症或大面积脑梗死患者应结合临床症状、实验室检查和影像学特征评估卒中复发和出血风险，个体化处理；对于出血高风险患者，建议在发病2周后酌情启用抗凝治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

5. 血压管理

（1）重症卒中血压管理尚缺乏充分证据，应密切监测血压，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，遵循现行指南进行个体化管理（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）无研究证明大面积半球梗死（LHI）与其他脑梗死降压治疗不同，溶栓取栓患者应降至<180/100 mmHg，应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压>85 mmHg（Ⅰ级推荐，B级证据）。

6. 体温管理

体温升高时应全面寻找发热原因，在治疗病因的同时可考虑降温治疗，脑梗死患者体温超过38 ℃，可采用物理降温与药物降温相结合的方式；物理降温应注意监测和预防寒颤，如发生寒颤，应考虑调整物理降温为药物降温（Ⅰ级推荐，C级证据）。

7. 血糖管理

（1）应密切监测患者血糖水平，避免血糖过高或过低（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）患者血糖高于10 mmol/L时可给予胰岛素治疗，控制目标为7.8~10.0 mmol/L（Ⅱ级推荐，B级证据）。

8. 血钠管理

（1）应积极寻找和纠正低钠血症原因（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）卒中患者血钠管控目标为135~145 mmol/L，合并颅内压增高者，管控目标为145~155 mmol/L（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（3）低钠血症纠正速度不宜过快，应密切监测血钠浓度（每1~6小时监测1次），建议在首个24 h内，血钠浓度上升速度不超过10 mmol/L，此后每24小时不超过8 mmol/L，直到血钠浓度达到管控目标（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（4）注意纠正低钠过程的不良反应，监测和积极处理渗透性脱髓鞘性脑病（Ⅱ级推荐，C级证据）。

参考文献：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国重症卒中管理指南2024 [J] . 中华神经科杂志, 2024, 57(7) : 698-714.