多囊卵巢综合征是一种常见的妇科疾病,在临床上的特征有持续性无排卵、雄激素过高的临床或生化表现、B超示卵巢多囊改变,常伴胰岛素抵抗、代谢异常、肥胖。肥胖对人体的负面影响里常见的有高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、卒中等部分肿瘤,多囊卵巢综合征易对女性的月经、生育及心理方面造成影响,需重视该病的诊治。岭南名医粟龙教授认为多囊卵巢综合征的病因包括了肾、肝、脾三脏的功能障碍,并伴痰湿、血瘀的疾病过程。现将粟龙教授治疗肥胖型多囊卵巢综合征的经验概括如下。

1中医病因病机

中医古书里缺乏对“多囊卵巢综合征”的记述,根据该病的表现,可归属中医学的“月经后期” “闭经” “崩漏” “不孕”等范畴。《临证指南医案》:“凡论病,先论体质……夫肌肤柔白属气虚,外似丰溢,里真大怯,盖阳虚之体,惟多痰多湿。”指出肥胖患者多有气虚痰湿的特点。粟教授认为岭南地区的肥胖型患者的常见病机以肾虚为本,痰湿为标,属虚实夹杂之证。

1.1肾虚为本冲任起于胞中,胞络系于肾,补肾可固冲任,肾虚则导致“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的功能紊乱,粟教授认为肾藏先天之精,肾虚无法调节癸水阴阳,子宫无法定期藏泄,表现为月经紊乱;肾阳虚,相火不足,天癸郁闭,无力促进卵子生长,表现为不孕;肾阴虚,阴精不足,胞宫失养,精亏血少,表现为经血量减少。

1.2痰湿为标肾阳虚不能温煦脾阳,肥胖者多喜油腻生冷之品,久之伤脾,脾虚不能运化,助木乘其弱,水无所畏,致痰湿壅积,脂膜壅塞,导致卵巢增大;肾阴虚则肾水不能涵养肝木,肝郁化火,火旺则毛发易长,可见皮肤粗糙,面部痤疮。

2.治法

《景岳全书》:“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室。”粟龙教授认为对肥胖型多囊卵巢综合征患者的治法是健脾补肾、导痰活血、调经种子。《灵枢》对肥胖患者进行了分类,“膏者,多气而皮纵缓,故能纵腹垂腴。肉者,身体容大。脂者,其身收小。” “膏者”为现代医学里的“腹型肥胖”,“脂者”则为“均一性肥胖” 。此类患者常见表现有月经紊乱,闭经,不孕,神疲乏力,气短懒言,腰酸膝冷,带下清稀,大便溏薄,夜尿频,呕恶痰多,体毛浓密。舌淡暗,有瘀点瘀斑,苔白厚腻,脉沉细。粟教授认为此类患者辨证为脾肾两虚,痰瘀互结证。治疗以调经与减重相结合。

3.验案举隅

陈某, 28岁, 2023年9月22日因“正常性生活未避孕未孕1年余” 来诊,患者既往月经40 ~120天一潮,外院诊断为多囊卵巢综合征。末次月经: 2023年8月22日,量中。平素易疲倦,腰酸,夜尿频。身高164cm,体重78kg,体质量指数（MBI）37.1 kg/m²。患者已婚,有生育要求,当下以减肥为主。舌淡红,苔白腻,脉沉细。测基础体温为低温相,当天在我院查尿妊娠为阴性,中医诊断:不孕症,月经后期,证属肾虚痰湿,西医诊断:不孕症,多囊卵巢综合征。处方:第一组：中脘，天枢，气海，关元，带脉；第一组：肾俞、太溪、次髎、三阴交；两组穴位交替使用，每日火针1次，共5次。

2023年10月13日第二诊。自述自火针第二天体重开始下降，因经期未持续火针，体重仍然在下降，近2周来减重4.5kg，体质量指数（MBI）32.9kg/m²。末次月经: 2023年10月4日,量中, 5天干净。夜尿频较前好转。舌淡红,苔白腻,脉沉细。月经第3天查性激素为卵泡期水平,甲功无异常,葡萄糖(空腹): 5. 0mmol/ L,葡萄糖(2h): 8. 35mmol/ L,胰岛素(空腹): 141. 26pmol/L,胰岛素(2h): 1492pmol/ L。妇科彩超:子宫未见明显异常,双侧卵巢呈多囊样改变。效不更方，继续火针10次。

2023年10月26日第三诊。总减重7.8kg，体质量指数（MBI）30.0kg/m²。腰酸较前缓解,夜尿1 ~ 2次/天,舌淡红,苔白微腻,脉沉。测基础体温至今为低温相。续予原方治疗5次。

2023年11月23日第四诊。患者停经50天,时有下腹坠胀感,无阴道出血。舌红,苔薄黄,脉细滑。自测尿妊娠试验为阳性,我院门诊查血HCG: 3672IU/ L,孕酮:60. 97nmol/ L。中医诊断:胎动不安,肝肾阴虚证,治以滋补肝肾为法。处方:党参10g,白术10g,白芍10g,杜仲10g,菟丝子15g,桑寄生15g,枸杞10g，续断15g，桑葚10g，紫苏梗10g,黄芩6g,大枣10g, 7剂。嘱患者放松心情,予情绪疏导。

2023年11月30日第五诊。偶有下腹部坠胀感,少许恶心欲呕吐,无阴道出血。舌红,苔薄黄,脉细滑。我院复查血HCG:23692IU/ L,孕酮: 46. 8nmol/ L。效不更方，续予原方7剂。

2023年12月7日第六诊。时有恶心感,偶有下腹部坠胀感,大便质稀。舌红,苔薄黄,脉滑。我院复查血HCG: 64767IU/ L,孕酮:76. 43nmol/ L,妇科彩超:宫内活胎,如孕7+周。处方:续予原方，直至孕12周。

按:本案患者因先天肾气不足,肾虚不能温煦脾阳,火不暖土,脾虚则运化失司,水湿内停,聚而生痰,痰湿瘀阻,故见形体肥胖;冲任功能失调,血海不按时满溢,故见月经后期;肥胖者痰湿内盛,阻滞气机,脂膜壅塞于胞而致不孕。针灸治疗，一是温肾育精，如气海，关元、肾俞、太溪、次髎、三阴交；二是健脾运湿，如中脘，天枢，带脉；全方共奏温肾育精,健脾运湿，固冲安胎之效。