【长义堂说】有道是，“安胃必先治肝”。 胃之病， 肝乘之。《素问•六元正纪大论》说:“木郁之发, 民病胃脘当心而痛。”由此而下，胃痛治肝似为常法，“土得木而达”也 (《素问•金匮真言论》)。 肝致胃痛，有疏泄不及, 木郁不伸, 肝气郁滞犯胃者；有土壅侮木，肝胃不和, 胃气壅滞，胃脘疼痛者；有肝郁日久化热，肝胃郁热者；有肝阴不足者；有寒滞肝脉, 肝寒犯胃者；有肝郁气滞日久,肝血瘀滞者。 治肝之法，有疏肝气者，有清肝热者，有养肝阴者，有暖肝者，有活血者。 治肝之药，常用柴胡、香附、郁金、青皮、枳壳、延胡索、川楝子、薄荷等疏肝理气，丹皮、栀子、黄连、薄荷等清肝胃之热，白芍、枸杞子、石斛、当归、生地、沙参、麦冬等以养肝胃之阴，用吴茱萸以暖肝，用蒲黄、五灵脂、丹参、三七以活血。 见肝之病，知肝传脾，胃痛又为脾胃之病，必用党参、白术、茯苓、甘草、砂仁、蔻仁等健脾之药。 方选柴胡疏肝散疏肝理气，逍遥散疏肝健脾，左金丸、化肝煎疏肝清热，一贯煎柔肝养阴，吴茱萸汤暖肝温胃，失笑散、合丹参饮活血化瘀法。（王世杰） 【文中药方介绍是用于专业人员交流参考的，患者或者家属不可擅自使用】 【例1】张横柳辨治胃脘痛注重肝胆脾胃之间生理上相互滋生, 相互协调作用, 病理上的相互影响。肝胆对脾胃运化功能有疏泄作用, 可帮助脾胃运化水谷, 水谷精微又可滋养肝体, 维持肝的正常生理功能, 胃纳入营养物质, 腐熟水谷后, 精微由脾气输送至肝, 通过肝胆的升发作用, 散布于全身各脏腑, 故《素问•经脉别论》曰: “食气入胃, 散精于肝。”同时, 肝胆对脾胃也有克制作用, 所谓“肝病及脾”。此外, 因脾“散精于肝”, 故对于肝阴血不足者, 张横柳教授在滋补肝肾的同时, 又注重健脾胃而养肝的治疗作用。{张毅之,冯伟勋,李巨奇,等.张横柳辨治胃脘痛经验[J].江西中医药,2015,46(11):19-21.} 【例2】张之文教授辨治胃痛 “治胃不忘疏肝”。叶天士言：“肝为起病之源，胃为传病之所”。对肝胃失调又可分以下情况：一为肝气疏泄太过，木旺克土，治疗以抑肝气、泻肝火为主，选用川楝子、栀子、赤芍以清肝泻火，并重视酸甘之品以柔肝、缓肝的运用；二为疏泄不及，木郁土壅，治疗宜用辛散之品，选用香橼、佛手、柴胡等疏肝理气；三为脾胃亏虚，土虚木乘，通过健脾益气、益养胃阴以培土，选用党参、白术、玉竹、沙参等药，并酌配酸敛以抑肝。{ 李林阳,徐程晨,王浩中,等.张之文教授辨治胃痛经验采撷[J].四川中医,2023,41(03):10-12.} 【例3】张珍玉教授论治胃脘痛以治肝为要。胃脘痛多责之“脾胃与肝”。历代医家认为胃脘痛病位在胃，其发生源头是肝。如清•叶天士《临证指南医案》中提出：“肝为起病之源，胃为传病之所”。张珍玉教授通过多年临床得出：皆可从肝辨治诸病的学术经验。如张珍玉教授从肝辨治前列腺炎，张珍玉教授从肝论治头痛等。张珍玉强调：胃脘痛基本病机在脾胃气滞，气虚而滞和气郁而滞均不离肝，肝木侮土或土虚木贼，应虚实同调。张珍玉教授治疗胃脘痛充分体现从肝辨治。如清叶天士言：“胃脘痛……病在肝胃。”“肝脏厥气，乘胃入膈，……胃土久伤，肝脏愈横”，肝胃关系密切，肝能疏土助运，调节全身气机，以升促降参与人体气机的运行、输布。“若脾胃升降不顺者，先调其气机……中州调顺而皆应手而愈”，脾胃升降顺否责之于气机是否畅调，气机畅调肝所管，有序的脾胃升降在于肝。肝之疏泄有度，方能协调促进脾胃气机的升降有序，此谓“土得木而达”。张珍玉通过自己多年临床实践得出：胃脘痛病位在胃，与肝胆、肺、肠等脏腑有关，尤其与肝关系甚密；情志致病是目前引发胃脘痛的核心主导因素。如乔明琦等提出情志致病肝先受之，胃与肝二者关系密切。故提出：调胃必治肝，抑木安土，从肝治胃病的学术理念。如清代沈金鳌《杂病源流犀烛•胃病源流》指出“胃病……惟肝气相乘为尤甚”。同时，张珍玉教授深研胃脘痛的致病特点指出：胃脘胀痛是肝疏泄太过，木旺克土，肝气逆，治以疏肝降逆安胃，方以柴胡疏肝散加减治之；胃脘闷痛是由肝疏泄不及，木郁土中，肝气郁结，斡旋失司，胃气不通所致；治以舒肝解郁；方以逍遥散加减治之。随着人们的生活节奏加快，工作及生活压力加大，思想情绪压抑，导致气机不畅而肝气不舒，再加上作息和饮食不节等，导致胃脘痛的发病率逐年上升。可见，胃脘痛的发生多数与情志不舒、气机失调有关。鉴于此，张珍玉教授提出：胃脘痛以治肝为要的治疗理念。正如《临证指南医案》中提出：“观其治案，胃脘痛多从肝论治”。现代脑-肠轴学说、肠-肝轴学说的提出，补充、丰富了中医肝脾相关理论。这也为胃脘痛从肝辨治提供了科学理论依据。{陈加新,韩茂娟,郭光玲,等.张珍玉教授论治胃脘痛学术经验[J].中国医学创新,2023,20(35):163-167.} 【例4】王垂杰治疗胃痛从肝论治。人体气的升、降、出、入运动称为气机。脾气以升为健, 胃气以降为和。脾胃升降相因, 构成了人体最主要的气机升降枢纽, 主持着水谷的腐熟, 精微的布化, 甚至于关乎整个人体的阴阳气血平衡。而脾胃升降有序, 皆赖肝气的疏畅条达, 《血证论》曰:“木之性主于疏泄, 食气入胃, 全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化, 设肝之清阳不升, 则不能疏泄水谷, 渗泄中满之症在所难免。”所以, 只有肝的疏泄功能正常, 气机才能条达舒畅, 脾胃才能更好地发挥升降枢纽的作用。肝气郁结不畅, 克脾犯胃, 可致胃气失和, 不通则痛, 因此, 胃痛应以治肝和胃调气为要, 肝气条达, 则胃气调和而疼痛自止, 即所谓“治肝可以安胃”也。临床如见患者胃脘部胀闷窜痛, 连及两胁, 嗳气, 苔白, 脉弦者, 为肝气郁结犯胃所致, 王教授常用青皮、陈皮、香椽、厚朴、佛手、白芍等药以疏肝理气, 畅通气机;如见胃脘灼痛, 痛及两胁, 口干口苦, 舌红, 苔黄, 脉滑数等, 为气郁日久化热之征, 常用栀子、黄连、蒲公英、苦参等以清泄肝火;若见胃脘隐痛, 及两胁, 饥而不欲食, 口干咽燥, 五心烦热, 大便干结, 舌红少津, 脉细数, 为肝郁日久, 肝阴受损, 胃阴不足, 常用石斛、芦根、麦冬、玉竹、生地、川楝子、白芍、甘草、沙参、佛手等以养肝和胃。{王丽,王垂杰.王垂杰治疗胃痛经验[J].辽宁中医杂志,2011,38(09):1734-1735.} 【例5】张声生诊治胃痛肝气犯胃,治肝为要。张师认为肝与胃关系密切,生理上肝之疏泄有助于胃之受纳腐熟,病理上肝木过盛则横逆犯胃、疏泄不及则胃纳受阻。临证见因情志失调、肝气犯胃导致胃痛从肝论治。随着社会发展节奏加快,人们生活压力与日俱增,“生物———心理———社会医学模式”已得到广泛认可,心身疾病发病率逐年增高,已有学者将胃病中的肝气犯胃证、肝胃郁热证纳入心身病症范畴。张师行医近三十载,勤求古训,运用肝主情志、“形神一体观”理念,及“肝为起病之源,胃为传病之所”,从肝论治脾胃病治法达十五种 。从肝论治包括疏肝、清肝、平肝、柔肝、滋肝。疏肝法:用于肝气郁结、疏泄不及影响胃受纳腐熟,症见胃脘胀满疼痛、伴两胁胀痛、善太息、心情抑郁、不思饮食、脉弦。方选柴胡疏肝散加味,药如北柴胡、延胡索、郁金、香附、合欢花、佛手、香橼、八月札、白蒺藜。清肝法:用于肝气郁而化火,症见胃脘胀痛、吞酸、口干口苦、急躁易怒、面红目赤、舌红、脉弦数。因肝气疏泄正常自不郁而化火,常在疏肝基础上予以清肝,药如牡丹皮、珍珠母、栀子、黄连、夏枯草。平肝法:用于肝阳上亢,症见头晕目眩,喜用药对如天麻与钩藤、珍珠母与白蒺藜。柔肝法常与疏肝同用,在疏肝基础上加入白芍、当归,体现刚柔并济之意。滋肝法:用于肝阴不足,症见胁肋脘腹隐痛、双目干涩。因乙癸同源,故肝肾同补,选一贯煎加减,药对如枸杞子与山茱萸、女贞子与墨旱莲。{张恒钰,王跃旗,赵鲁卿,等.张声生诊治胃痛的临证经验荟萃[J].环球中医药,2016,9(12):1506-1508.} 【例6】陈宝贵治疗胃脘痛有疏肝和胃法。肝主疏泄, 脾胃升降有常依赖于肝疏泄功能。肝失疏泄则横逆犯胃, 症见胃脘胀痛, 以胀为主, 或攻窜两胁, 或胃脘痞满, 郁怒生气后则自觉胃脘痛发作或加重, 嗳气得舒, 胸闷叹息, 纳不欲食且腹胀满, 排便不畅, 舌淡苔薄白或薄黄, 脉弦。柴胡疏肝散加减。{张菁华.陈宝贵胃脘痛辨治九法[J].内蒙古中医药,2015,34(10):48-49..} 【例7】刘德荣教授治胃脘痛有疏肝和胃法。该法适用于肝气郁结,横逆犯胃者。其症见胃脘胀痛,痛及两胁,胸闷嗳气,每因忧思恼怒而痛作,舌苔薄白或黄,脉弦。刘老师常用四逆散合金铃子散加减。若气郁化火,胃脘灼痛者,可合百合汤加丹参;伴泛酸者加左金丸、海螵蛸、瓦楞子;呕逆嗳气,胃失和降者加旋覆花、代赭石;伴胃阴不足,口燥咽干者,加沙参、麦冬、石斛等;若久痛夹瘀,痛如针刺者,加丹参、赤芍或失笑散等。{吴方真.刘德荣教授治胃脘痛五法[J].福建中医药,2007,(02):22-23.} 【例8】葛惠男辨治胃脘痛有疏肝和胃法。本法适用于肝胃不和型胃脘痛。其症见胃脘胀满作痛, 或攻撑窜动, 牵引背胁, 嗳气、矢气则痛舒, 善叹息, 遇怫郁烦恼则痛作或痛甚, 大便不畅, 舌苔薄白, 脉弦。肝失疏泄一是疏泄不及而出现肝气郁结, 脾胃功能运化障碍, 致胃脘胀满疼痛, 故肝气郁结, 首先横逆犯胃, 以致肝郁痞阻, 而发肝胃气痛;二是肝气疏泄太过, 升发功能失常, 肝气横逆犯胃 (脾) , 正如《沈氏尊生书•胃痛》曰:“胃痛, 邪干胃脘病也。”故不论疏泄不及, 抑或肝气横逆冲犯胃腑, 均可使胃失和降, 气机郁滞, 则疼痛、胀满、呕嗳等症由之而生。《素问•六元正纪大论》言“木郁达之”, 每遇此型患者, 葛师多治以疏肝和胃方:苏梗10g、香附10g、炒白芍15～20g、生甘草5g、制半夏10g、陈皮10g、炒枳壳10g、川楝子10g、醋延胡索20g。疏肝和胃方是由香苏散合金铃子散加减而成, 全方以苏梗、香附为君, 疏解肝胃之气, 兼以理血和中;白芍养营阴, 和里缓急, 川楝子行气解郁, 延胡索行气活血而止痛, 合用善治肝郁气滞血瘀诸痛, 三药共为臣药, 加强君药理气和中止痛之功;半夏辛平, 辛则能开, 平则能降, 陈皮理气调中, 枳壳行气宽中, 三药协助君、臣药以理气化滞, 为佐药;炙甘草合芍药酸甘化阴, 缓急止痛, 调和诸药为使。且遇此型患者, 需耐心询问, 悉心开导, 嘱咐患者保持情绪舒畅, 正如叶天士所言:“郁证全在病者能移情易性, 医者构思精巧, 不在攻补。”{徐佳燕,葛惠男.葛惠男辨治胃脘痛5法[J].江苏中医药,2019,51(04):19-21.} 【例9】马骏治疗胃痛疏肝和胃法。适用于肝脏疏泄异常,或疏泄不及、土失木疏、气壅而滞,或疏泄太过、横逆脾胃,致肝胃不和。症见胃脘胀痛,或引及两胁,或攻撑作痛,嗳气频作,脉弦者。《素问•六元正纪大论》云: “木郁之发,民病胃脘当心而痛。”此当从 “肝胆”论治,宜疏泄肝胆之气,以和胃安中。临床以四逆散加香附、玄胡、九香虫等药。胀甚加佛手片、玉蝴蝶等,可和中理气、宽胀除痞; 若肝气冲逆, ,兼见嗳气、呕恶之症,可加旋复花、代赭石、半夏、苏梗、酒军、生姜等以除逆涤浊、平肝降逆。马骏教授自创“十三味和中丸”以疏肝和胃止痛,临床疗效满意,已获得院内制剂批文。{周婷,储浩然,薛西林,等.马骏胃痛临证诊治经验[J].中国临床保健杂志,2015,18(04):431-433.}