史记里讲过这样一个故事，说齐国有位大将名叫孙膑，运筹帷幄，决胜千里。当时，魏国进攻韩国，韩国向齐国求援。齐国便派田忌为将军，孙膑为军师，领兵攻魏。

在战斗中，孙膑利用敌人骄傲狂妄、轻视齐军的心理，向田忌献策说：“善战者，因其势而利导之。”建议用逐日减灶的计策，伪装溃败逃跑，诱敌深入。田忌采纳了他的计谋。骄傲的魏军果然中计，尾随齐军进入一个叫马陵的险恶地带。这时，早已埋伏好的齐兵万弩齐发，一举歼灭魏军。这便是历史上有名的“马陵之战”。

军事上，利用敌人的骄傲心理，诱敌上当，以取得胜利，是很高明的计谋。而中医也很强调因势利导，要求医生根据患者体质、病位等因素而施治。清代医家周学海在《读医随笔》中，提出了“凡治病，总宜使邪有出路”的论断。此为临证心得之语，可谓要言不繁，洞中肯綮，因而广为称道。兹对“使邪有出路”加以梳理分析。

2000多年前的中医古籍里就有“因其轻而扬之；因其重而减之；因其衰而彰之”“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”等治疗法则。这里的“轻”“重”“衰”“高”“下”等都是指疾病的“势”，根据各种不同的情况采取相应的治疗措施，便是“因势利导”的体现。

病在上部较轻浅的，宜轻扬宣散，因此清代医家吴鞠通，经常选用质地较轻、气味较薄的药，即“治上焦如羽，非轻不举”的治法。古人还根据“其高者，因而越之”的法则，创立吐法，主张服盐汤或用鹅毛刺激喉管引起呕吐，使病邪从上而出。再如，夏秋时令，误食腐败不洁之物，腹泻腹痛，医生也得因势利导，让病人继续泻下秽臭之物，腹痛、腹泻亦渐好转，若此时止泻，逆其病势，反而有可能加重病情。

兵法与医法相通。难怪清代名医徐灵胎说：“用药如用兵”。他甚至还说：“孙武子十三篇，治病之法尽之矣。”在他看来，中医的治疗思想贯穿在《孙子兵法》中。这话颇有几分道理。

中医治病一定要给病邪以出路，即因势利导、就近而出。这些论述反映出给邪找出路时的一个重要思路，因势利导本是一种用兵之道，如《史记·孙子吴起列传》言：“善战者，因其势而利导之。”用于治疗中，则要根据疾病发展过程中邪正进退的趋势顺而为之，通过引导和推动以祛除邪气。就近而出则是要根据邪气的性质与所在部位，采取适当措施，选择便捷途径，使邪气易于外出。对此，《温病条辨》说得明白：“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之。”概而言之，祛邪应当据邪之性、势、位而定法。

具体而言，邪居上焦，应顺其向上之势，使之上越而出；邪居下焦，顺其下趋之势，使之下泻而出；邪居中焦，心下痞闷或胀满，无明显上越下趋之势，则宜用消磨之法使邪内消；邪在肌表，应顺其向外之势使之自表而出。此如《类经》言：“能审其道，则自外而入者，自表而逐之；自内而生者，自里而除之。自上来者可越之，自下来者可竭之。自热来者不远寒，自寒来者不远热。自虚而实者，先顾其虚，无实则已；自实而虚者，先去其实，无虚则已。皆来去之道也。俗云来处来，去处去。此言虽浅，殊有深味，诚足为斯道之法。”

因势利导原本为中国古代兵法策略用语。现实中疾病就如偶尔来犯的敌人，这何尝不也是一种战争?故一样可以采用因势利导的兵法策略，即根据病邪所在的不同部位，采取不同的策略，而把病邪驱逐出去。

比如说我感冒了，感冒以后，邪气在皮表，在汗孔，比较表浅。中医治疗把你推出去就完了。不需要用泄啊，只要推出去就完了。怎么推呢，就是发汗，你一发汗它就出去了。因为它刚进来立势未稳，病情比较表浅。

中医很朴素，也很诚实，完全就是一种生活态。“其高者，因而越之”这是《素问》中的话，即对于痰食、毒邪等阻遏于胸脘之上的病证，因病位在横膈以上，离嘴比较近，吐出来不就行了吗？

“其下者，引而竭之”，意思是病邪在下焦的，肚脐以下的，需用通大便，利小便的方法，把邪气排出去。

那不上不下的怎么办呢？即在中焦病位的，也叫中满，用的方法是就地消散，也就是消导的方法。

在外的就汗，在上的就吐，在下的就泻，在中间的就消。我不按这个规律，比如大便秘结，我不泻我就吐，行吗？所以，这中医就是个生活常识。

“势”是什么？病势也。因势利导即要根据病邪的性质和部位所造成的“势”,随其性而宣导，就其近而驱逐，“其高者因而越之，其下者引而竭之”。

总之，因势利导是以最经济的原则(最小成本，最大收益)用于调理身体，给邪以出路，不硬搏之。

太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热，和血结于下焦所造成的。

　　我们现在打开讲义的第68 页，看文的第106 条。“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。太阳病不解，热结膀胱，这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。实际上任何一个器官，既有气分，也有血分。膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既靠气来提供能量，它也靠阴血来滋养。整个泌尿系统它有血液循环吧，所以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，它也有血液循环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。“其人如狂”，一个膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状？如狂和发狂只不过是程度上的差别。

“血自下，下者愈”是什么意思呢？如果这个病人，当时正处于来月经的时候，或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候，或者他的膀胱可能在个小结石，如果出现了尿血的时候。月经是一种生理的，痔疮是一种病理的，膀胱有小结石，然后结石剌破了膀胱壁，出现尿血是病理的，这本可能是一种生理的，或者病理的情况。但是就在这个时候，热和血相结，那么随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，这就象我们放血一样，血自下，下者愈，热随血减，热随血泄，没准儿这个膀胱蓄血证就形不成。由于一出血，这个郁热随着出血排出体外了，这就是血自下，下者愈的道理。这只有在血热初结，热盛，热迫血妄行，使出血增多，这个出血倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展下去了。可是在一般的情况下，一般的人并没有这样的机会，不能够出现血自下，下者愈，怎么办？那你只能用泻热逐瘀的方法了。

　　接着往下看，要用泻热逐瘀的方法的话。由于这个病是由表证发展而来的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实要先解表后攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。“其外不解，尚未可攻，当先解外”。你要攻里话，你要泻热逐瘀的话，你要看看表邪解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表，“外解已，但少腹急结者”。这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不适，少腹疼痛，急迫不适。用这个急字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提示了热势重。

凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚开始凝结，而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之，宜桃核承气汤”。大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，那么要专门治疗瘀热互结的话，是泻热为主呢，还是化瘀为主？泻热为主。因此在治法上应当是泻热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化瘀，以泻热为主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。

“血自下，下者愈”。后面又讲“血自下，下者愈”，这什么意思，这个血为什么会自下？这里有两种意思：一种是指自愈，一种是指治疗。

首先我们要知道，这个血不是新鲜的，好像高热出血，不是这样的意思。而是一种脓血、血块、陈旧性的瘀血、凝血，暗红色的血便或者血水，感染性的一种渗出物等等，是这样一种东西。

“血自下”就是指从阴道、从肛门、从尿道排出脓血，所以讲就是“下者愈”，这些排掉了反而会好。

这种形式是人体自我引流从而达到自愈。生病了人体能自发抗病，总是要找到一个方向，感到比较薄弱的地方，它就把这种东西通过这个地方突破了，就出现出血，这个出血等于说是好事，等于把这种脏的东西排掉。

另一种形式是什么？就是需要医生用一种逐血的药把它排出去。从什么地方排，我们开始的时候也是不知道，吃了药以后，有的通过肛门，有的通过尿道，有的通过阴道，用药物达到瘀血外排的目标。整个条文就这样的意思，排掉了人体就会好，所以它下面对于排掉以后所得到的效果，是比较自信的。

“血自下，下者愈”这种，对于西医来讲，是感到非常难以理解的，但是对于中医来讲，这是非常常规的一种治疗方法。

“但少腹急结者，与桃仁承气汤”。桃仁承气汤这个方子的五味药，就是在调胃承气汤“大黄、甘草、芒硝”三味药的基础上，加上一个桂枝。脑的病属于“上冲”，用桂枝能够让这种“上冲、发狂”下来，还有祛瘀血的桃仁。

瘀血在体内对人体有什么影响呢？这里简单说两点。首先是 影响血脉运行，瘀血是血液运行失常的病理产物，但瘀血形成之后，无论其瘀滞于脉内，还是留积于脉外，均可影响心、肝、脉等脏腑的功能：如果瘀血阻滞于心，可致胸痹心痛；瘀血留滞于肝脏，可致肝脏脉络阻滞，气血运行障碍，故有“恶血归肝”之说；瘀血阻滞于脉道，损伤脉络，血逸脉外，可致出血色紫暗有块等；瘀血阻滞经脉，气血运行不利，形体官窍因脉络瘀阻，可见口唇、爪甲青紫，皮肤瘀斑，舌有瘀点、瘀斑，脉涩不畅等。

瘀血还会影响新血生成。瘀血是病理性的产物，已经失去了对机体的濡养滋润作用。瘀血阻滞体内，尤其是瘀血日久不散，就会严重地影响气血的运行，脏腑失于濡养，功能失常，势必影响新血的生成。因而有“瘀血不去，新血不生”的说法。故久瘀之人，常可表现出肌肤甲错、毛发不荣等失濡失养的临床特征。

说了这么多，大家肯定还是比较关心这个方子到底怎么用才好。这里还是引用一下张仲景的原话吧： “太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

这里简单给大家总结一下要点。先稍稍说一下“如狂”，如狂并不是说狂躁、打人毁物那种程度，刘渡舟老先生说可以是： “言语行为有时正确，有时就很离奇，有点儿狂妄不羁，但是还不是发狂，叫做如狂。”其实，如果有瘀热互结的情况，就算是只有一点点烦躁，也是可以算的，这个对于我们平时使用来说并不是主要的判断标准。

“血自下，下者愈”。之所以张仲景这么说，主要是因为这个病症是热和血初结，势力还没成，所以有“血自下，下者愈”。血自己下来了，正气抗邪，热随血减，病就好了。那从哪儿下呢？因为病在下焦，所以一般是从大便下血，妇女可能有一些像来月经，男性一般是从大便泻下，下了就痊愈了。

但如果不下呢？热与血没有一个自我作解的机会，那就要用药来攻逐了。用药物攻逐的时候，张仲景提醒我们要注意一个问题，“其外不解者，尚未可攻，当先解外”，这个病泻下的时候就要注意，表邪，诸如发热、恶寒、头痛、鼻塞、咳嗽等症状是不是完全都解除了，如果还有一些什么恶寒，还有一些什么表不解，那就“尚未可攻”，“当先解外”，应当先用药解外。

通过刚才的讲解，我们也就知道了，应该用逐瘀泻热的药。 桃核承气汤这个方子是在调胃承气汤，即大黄、甘草、芒硝三味药基础上，再加上桃仁和桂枝两味药组成的。

先看调胃承气汤有大黄、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大黄本身虽然有活血化瘀的作用，但是它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，但是和大黄两个合在一起了，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。

但这个方子为什么加桂枝？因为桂枝是辛温药，是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉，也偏于血分，您看大黄、芒硝、桃仁都是血分药，都是寒凉之药，所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通阳理气，通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化瘀相辅相成，要活血化瘀，就得理气，气得利，血就活，这是气血关系的问题。

这里有个问题大家需要注意，那就是中病即止，什么意思呢？就是说如果大家发现药物对症了，病情大体也消失了，就可以停药了，服用个3~5天就行了，万不可长期服用。

另外，虚人也需慎用此药，比如大病过后或者说年老体衰之人。大家看，方子里的药物大多是寒性且泻下的，所以虚弱之人一定要慎而又慎！

还有一点需要注意，吃这个药的时候，要空肚子，这个要记住，这是关键的问题 。“先食温服五合，日三服，当微利”，为什么呢？因为这个疾病的病位在下焦，空腹喝的话，比较容易让药物快速到达下面，这样才能更快起效。

其实，这真是个挺好的方子，在经过长年累月的运用之后，医家总结不论何处的瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均可加减使用。比如，如果是身体某处疼痛，像针刺一样。从肉眼上看没有任何问题，就是疼痛，痛得像针刺火烤一样；或者舌苔黃暗，舌质紫红。根据这个情况，就可以把它辨为瘀热。所以，大家在日常使用的时候注意“瘀”和“热”就可以了。

现代大部分人体内有瘀血都是和肝有关，和肝经常得不到疏泄有关。肝本身是藏血的，如果肝气经常瘀滞的话，慢慢的就形成瘀血体质。我们应该应重点保护肝脏，注意疏肝理气。