最近又陆续收到多份保险拒赔诉讼的判决书，今天抽空做个复盘。

这是一个卵巢交界性肿瘤重疾险拒赔的案子：

当事人于2017年为自己投保某保险公司的重疾险，已经连续缴费7年，2024年2月，原告因身体不适前往某三甲医院就诊，不幸被诊断为卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤。

客户提交理赔后收到了拒赔通知书，拒赔理由是被保险人提交的病历资料里，疾病编码是D39。

了解过《ICD-10》的朋友都知道，保险公司要理赔恶性肿瘤，疾病编码必须是C开头，因此保险公司拒赔本次理赔申请。

表面上没有问题，经人介绍，当事人了解到，我们律师团队专门打保险拒赔诉讼，于是来律所咨询。

我们分析案件以后，认为客户买的是2021年2月1日前的重疾险，行业内也叫旧规重疾险，旧规重疾险的条款存在一定的bug，其中就有未明确交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤的规定。

本案完全可以引用保险法第17条和第30条来打，另外，保险合同上明确约定的是，以《ICD-10》为理赔的重要依据。

但是实务中，大多数医院在管理病案首页时，填写的疾病编码是依据《疾病分类与代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版3.0》。

邵律师亲自跑去某卫健委咨询过，官方也给了我明确的答复。

所以你会发现，有些拒赔不是客户的问题，也不是保险公司的问题，是医院填写的疾病编码和《ICD-10》的编码不一致造成的。

保险合同约定的是《ICD-10》，而医院填写的却是《ICD-10》临床版2.0，正因为依据不同，因而疾病编码也不同，这就给理赔带来了不确定性。

所以有些保险拒赔的案子，如果医院配合我们修正病历，重新申请理赔，可能马上就有反转。

但如果没有办法配合修改病历，那么可能只能通过诉讼来争取，保险法会保护相对弱势的保险消费者。

那么本案中诊断的疾病编码是D开头，但是结合免疫组化结果，并匹配肿瘤形态学编码后可知，该疾病的肿瘤形态学编码为M8462/3（C56），即交界恶性，符合恶性肿瘤的范围。

通过诉讼，我们维护了当事人的个案正义。

最后邵律师给一个卵巢交界性肿瘤理赔的参考依据：

如果你买的是2021年2月1日前的旧规重疾险，是可以争取恶性肿瘤理赔的;

但如果是新规后的重疾险，很遗憾，可能连轻症都理赔不了。