原创 魔都追梦天使 魔都追梦天使 2024-04-24 10:16 上海

对于直肠癌的放疗原则前文已经讲过了，可查看前文，点击直达，直肠癌治疗策略和放疗原则，本次对于直肠癌的具体靶区勾画做一些讲解。无论是新辅助放疗还是术后放疗，均需要勾画盆腔淋巴结引流区，对于盆腔淋巴结引流区的勾画最主要的是上下界要确定好，包括范围要明确。

直肠癌的靶区勾画有很多指南，如欧洲共识、国际指南、RTOG共识、国内共识，这些指南有相同的，也有不同的地方。综合本单位临床治疗经验并结合国内外指南，总结一下本单位直肠癌放疗靶区勾画要点。

直肠癌靶区定义

GTV：影像学如直肠MRI和盆腔CT确定的大体病灶，包括原发病灶和转移淋巴结。

CTV：包括GTV+选择性淋巴结引流区。包括直肠及系膜区、骶前区、髂内及闭孔淋巴引流区。

肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外淋巴引流区，侵及肛管或下1/3阴道时需照射髂外及腹股沟淋巴引流区。

上界：本单位从L5下缘到S1开始勾画，或髂总动脉分叉处。

下界：应包全直肠系膜，且距肿瘤下缘至少2cm，

左右界：为真骨盆内侧缘，

前界：为膀胱后壁或直肠前方器官后壁前1cm，髂内动静脉外扩0.7cm，

后界：为骶骨前缘。

PTV：为CTV外扩0.5～1.0cm（根据各医院的摆位误差而定）。

体位固定和扫描方式

以前是通过有孔腹盆定位板（Belly板）在俯卧位下扫描定位，目的是减少小肠的照射剂量。这种俯卧位的姿势，患者长时间躺着维持不动还是有点不舒服的，尤其是老年体弱患者，重复性会有些影响。现在随着IMRT调强技术的进步，仰卧位也可以取得很好的体位重复性和靶区与正常组织限量要求。故我们这边主要是仰卧位定位。

即患者仰卧位+B枕+脚垫固定，扫描范围L3至会阴下缘。

定位前半小时排空膀胱，喝水500ml，后续复位和治疗保持一样的喝水。

CT平扫或增强，如果是术前放疗或根治性放疗，最好行定位MRI，将定位MRI和CT融合好再勾画。扫描层厚5mm即可。

至于是否需要用体膜固定或真空垫固定，可根据各单位质控水平决定。我们这边用B枕+脚垫即可保障很好的体位重复性。

直肠癌淋巴结引流特点

腹膜反折以上向上至肠系膜下动脉

上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流

中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流

下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流

由此可见直肠癌的淋巴结引流主要在髂内淋巴结。

直肠癌靶区勾画注意事项

1. 对于高位直肠癌术前放疗，直肠系膜区下界建议包括至肿瘤下缘下3～5 cm即可，不必要包全所有的直肠系膜（有淋巴结转移情况除外）；直肠中、下段癌做术前放疗，常规包全直肠系膜区。

2. 有些指南对于直肠前位器官明确受侵T4b 者需预防照射髂外淋巴引流区，仅肛提肌受侵或T4a 者不包括，这种情况下是否需要包髂外是有争议的。本单位T4b侵犯前方器官时不常规勾画髂外和腹股沟区淋巴结引流区。当该区域有淋巴结转移时或肿瘤侵犯肛缘才勾画。

3. 肿瘤明确侵犯坐骨直肠窝/肛门外括约肌/肛提肌者需要照射坐骨直肠窝，CTV 包括受侵部分坐骨直肠窝（GTV 外扩1cm）、未受累对侧坐骨直肠窝可不包括。

4. 肿瘤侵犯肛管/肛提肌/坐骨直肠窝/精囊腺/前列腺/膀胱/子宫，不常规预防照射腹股沟淋巴引流区。肛门周围皮肤或下1/3 阴道受侵，可预防性照射腹股沟淋巴引流区。

5. 闭孔淋巴结转移时勾画髂外淋巴结引流区，不勾画腹股沟区。坐骨直肠窝常规不全部勾画，有肿瘤直接侵犯时，扩大勾画体积。

6. 降低上界至骶髂关节下缘的情况：肿瘤偏早期、低位，所有可见病灶（原发灶+可疑阳性淋巴结）最上缘距离骶髂关节下缘>2cm

盆腔淋巴结引流区勾画建议

1) 盆腔骶前区（pelvic presacral region, PS）：骶骨前方区域。

2) 直肠系膜区（mesentery area, M）：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成。

3) 髂内淋巴引流区（lateral cervical lymph node area, LLN P）。

4) 闭孔淋巴引流区（obturator lymph nodes area, LLN A）。

5) 髂外淋巴引流区（extrasacral lymphatic drainage area, EI）。

6) 腹股沟淋巴引流区（inguinal lymph nodes area, IN）。

7) 坐骨直肠窝（ischiorectal fossa, IRF）。

8) 肛门括约肌复合体（anal sphincter complex, SC）。

MRF: 直肠系膜筋膜(mesorectal fasciae)

下面分别展示仰卧位和俯卧位盆腔淋巴结靶区勾画示意图

上图是仰卧位骶前区域淋巴引流区勾画，后面的排版类似，按照先放仰卧位图，再放俯卧位示意图，后续不再赘述图解示意了。

上图是俯卧位定位CT以及骶前区淋巴结引流区，有些单位的定位体位是俯卧位。特展示一下仰卧位的情况。

俯卧位直肠系膜区CTV勾画示意图（深绿色线）

俯卧位髂内淋巴结引流区（黄色）

俯卧位闭孔淋巴结引流区（紫色）

俯卧位髂外淋巴结引流区（灰白色）

俯卧位腹股沟淋巴结引流区（黄褐色）

俯卧位坐骨直肠窝勾画（天蓝色）

俯卧位肛门括约肌复合体

Dixon 术后放疗者，为明确肛缘的位置定位时可在肛门口放置铅点标记；行直肠癌腹会阴联合切除术（APR 术）后的放疗患者，用细铅丝标记会阴部瘢痕。

其实直肠癌术前和术后盆腔淋巴结引流区勾画的范围类似，可互相参考。

正常组织和靶区剂量限制

股骨头颈：V20<50%，V50<5%; V40<40%, V45<25%；平均剂量<30Gy。

膀胱：V50<50%; V40<40%, V45<15%。平均剂量<35--40Gy。

小肠：V35≤180cc，V40≤100cc，V45≤65cc，V50<5%或限制松一点V50<10%。Dmax≤55Gy，限量严格一点的话Dmax≤50Gy或52Gy

结肠的最大限量跟小肠一样，参考小肠即可。

会阴：V40<5%, V30<35%, V20<50%

短程放疗限量：

照射25 Gy/5 次的危及器官限制，小肠及结肠：Dmax＜25 Gy，膀胱：50%膀胱体积的照射剂量＜25 Gy，股骨头：照射＞25 Gy 的股骨头体积小于5%，平均小于18Gy。

靶区剂量限制如下：

首先常规满足95%的靶区剂量包99%的靶区体积，99的靶区剂量包95%以上的靶区体积。

a) ≤5%的PTV 体积接受≥110%处方剂量；

b) ≤10%的PTV 体积接受≥107%处方剂量；

c) PTV 内最高剂量＜115%处方剂量；

d) 高剂量不能分布在小肠/肛管/吻合口上；

e) PTV 内最低剂量≥93%处方剂量。

直肠癌靶区勾画示意图

蓝色：CTV

红色：PTV

CTV上界层面。包含骶前区、髂内淋巴引流区。CTV上界在髂总动脉分为髂内、髂外动脉处，大约在腰5椎体下缘骶1椎体上缘水平；后界沿椎体皮质；前界在锥体前1~1.5cm；两侧界沿腰大肌内侧缘，包括双侧髂内血管周围7mm。

骶1水平层面。包括骶前区、髂内淋巴引流区。CTV后界沿骶骨皮质，包括骶孔；前界在骶前1~1.5cm；两侧界沿髂腰肌内侧缘，包括双侧髂内血管周围7mm。

梨状肌起始部位（骶3水平）层面。包括骶前区、髂内淋巴引流区、直肠系膜区。CTV后界沿骶骨皮质；两侧界沿髂骨和梨状肌侧缘，包括双侧髂内血管周围7mm。

闭孔动脉起始部位（骶4水平）层面。包括骶前区、髂内淋巴引流区、直肠系膜区、闭孔淋巴引流区。CTV后界沿骶骨皮质；两侧界沿髂骨和梨状肌内侧缘，包括双侧髂内血管周围7mm。

耻骨联合上缘水平层面。包括骶前区、直肠系膜区。此处闭孔内肌与中线器官（前列腺）融合，髂内淋巴引流区勾画结束。CTV后界沿尾骨皮质；前界男性为前列腺后缘，女性为阴道后壁；两侧界沿肛提肌内侧缘。

耻骨联合下缘水平层面。尾骨消失，不再勾画骶前区；系膜区消失，不再勾画直肠系膜区。CTV前界为尿道后缘，两侧界为肛门外括约肌外侧缘。

CTV下界层面。在肿瘤下缘2cm处。CTV包肛门区域。

end