兄弟姐妹们！

想必现在大家都知道了

美国甲状腺协会（ATA）2024年甲状腺癌指南编写组

把甲状腺癌观察的文献几乎都评审为低质量

可以说甲状腺癌观察的文献全部塌房

链接：吃瓜！甲状腺癌观察被ATA指南全线差评！

甲状腺癌文献证据质量低

意味着文献观点的可信程度有限

也就是真实情况可能与文献结论不大相同

所以在2024版ATA指南征求意见稿中

甲状腺癌观察是有条件推荐、低质量的证据

只是有可能作为部分特定患者的管理手段

链接：ATA指南，主动观察并不是主流的管理方式！

想想就在大半年前

个别自媒体还经常拿这些文献打脸中国专家呢

怎么一转眼之间甲癌观察的天都塌了

其实一切均有迹可循并非偶然

今天我们就来详细聊一聊

授权：觅知网

为了弄清楚甲癌观察文献塌房的问题

我们需要从4个方面进行分析

1.什么是医学研究的证据

2.什么是证据的质量，如何划分证据质量

3.甲状腺癌观察文献问题出在哪里？

4.Jeff过去是怎么处理这些数据的？

01、什么是医学研究的证据

证据这个词

我国最早出现在春秋战国时期

定义是能够证明某事物真实性的有关事实或者材料

在现代证据用得最多的是司法系统

证据的定义是可以用于证明案件事实的材料

在传统医学阶段

更强调的是医生治病的个人经验

但现代医学是循证医学

循证医学顾名思义就是“遵循证据的医学”

也称为“实证医学”治疗需要讲究证据

延伸阅读：什么是循证医学

来源：循证医学科普

而临床医学的证据

是指能够证实某一诊疗行为的一切事实

这些证据可以是各种案例、文献和研究等等

根据来源和性质有多种的分类方法

这部分内容Jeff不深入展开

需要深入了解的可以阅读以下链接

延伸阅读：医读 | 医学证据分级与推荐等级

来源：医读 | 医学证据分级与推荐等级

02、什么是证据的质量？

专家们很早就意识到

临床医学证据的质量至关重要

对证据质量关注不够可能会导致不适当的指南建议

甚至会对患者的健康产生不良的影响

因此需要对临床证据进行明确的分级分类

1979年

加拿大预防保健工作组

首次提出了推荐强度和证据等级分为3级5等

在此之后

世界各地出现了不同的证据质量分级方法

延伸阅读：医读 | 医学证据分级与推荐等级

2000年

为了更好规范证据分级与推荐意见

包括WHO在内的19个国家与国际组织

共同创立了GRADE工作组

有临床指南专家、循证医学专家、各标准主要制定者等构成

于2004年正式推出了国际统一的证据质量分级与推荐强度系统

从此GRADE标准一统天下

根据最新的消息

2004版ATA甲状腺癌指南也采用了GRADE标准

延伸阅读：第2讲 医学研究文献的评阅与证据质量评价

DOI：10.1136/bmj.39489.470347.AD

03、甲状腺癌观察的文献为什么低质量

对于ATA筛选出来的观察和立即手术对比的7篇文献

指南评审组从8个方面进行了评估：

下载地址：观察和立即手术对比7篇文献评审.docx

1.符合纳入标准的患者的随机样本还是连续样本？

2.基线时各组具有可比性吗？3.是否准确查明了暴露因素及混杂因素？4.是否报告了失访情况和缺失数据？5.是否存在重要的缺失数据、差异性随访丢失情况，或者总体上较高的随访丢失率？

6.结局是否预先设定并明确界定，且是否使用准确的方法进行查明？

7.结局评估人员和 / 或数据分析人员是否对治疗情况设盲？

8.偏倚是否得到充分的控制？

这8个问题分别代表如下8个方面：

1.样本的代表性、研究设计的合理性

2.控制混杂因素基础、统计分析的前提

3.因果推断的保障、变量选择依据

4.数据质量评估、分析方法选择引导

5.结果可靠性判断、偏差识别与校正

6.避免数据挖掘偏差、统计方法适配性

7.减少主观偏倚、提高结果可信度

8.保证结果准确性、研究质量衡量

当然评审的结果在Jeff的意料之中

4篇文献抽样规则标准不清

3篇文献没有对照组

7篇文献都没有记录失访情况和缺失的数据

7篇文献都没有记录存在重要的缺失数据、差异性随访丢失情况，或者总体上较高的随访丢失率情况

7篇文献都没有对治疗情况设盲

6篇文献偏倚没有得到控制

毫无悬念这种研究文献7篇中的6篇直接被评定为差

我们再看看观察的非对照系列的7篇文献

指南评审组从6个变量进行了评估：

下载地址：非对照组的7篇文献评审结果.docx

1.符合纳入标准的患者是随机抽样还是连续抽样？

2.是否准确确定了暴露因素及混杂因素？

3.是否报告了失访情况和缺失数据？

4.是否存在重要的缺失数据、差异性随访缺失情况，或者总体上较高的随访缺失率？

5.结局是否预先设定并明确界定，且是否使用准确的方法进行确定？

6.结局评估人员和 / 或数据分析人员是否对治疗情况设盲？

评审的结果和前面7篇文献相似

5篇评为差，剩下2篇评为一般

ATA评审组用类似的方法

对不手术与手术的文献进行了对比

4篇文献其中3篇质量一般，1篇质量为差

可以说甲状腺癌观察无一篇高质量文献

04、Jeff过去是怎么处理这些数据的

大家可能会说

Jeff你自己也只不过是事后诸葛亮

在ATA发布了这篇文章之后才出来跟风

这个时候让我们再回头看看Jeff当年的文章

大家就会明白什么叫真相

2023年6月

Jeff当年在分析引用kuma医院的文献时

就已经发现了Kuma医院的数据存在问题

缺乏随机抽样以及随访数据丢失的情况

所以Jeff对他们的数据进行了适当的还原和重新分析

一是补充了观察期间失访人员的数据

二是另外补充了15%侵袭性人员的数据

将文献中总人数5646人扩充到6652人

才勉强完成了kuma医院大数据的重新分析

链接：8-33：Kuma医院30年的观察数据，揭开了甲状腺癌的哪些真相？

惊不惊喜，意不意外

什么叫皇天不负苦心人啊

后  记

说到最后

Jeff必须指出的就是在这些低质量文献中

也可能包括若干高质量的原始研究

也就是说甲状腺癌观察并非一文不值

只是这些文献的数据和结论缺乏说服力

延伸阅读：【协和医学杂志】正确理解和应用低质量证据形成指南推荐意见

Jeff从来都不反对甲状腺癌观察

根据分析Jeff认为

小于1cm的乳头状癌中可观察比例高达87.5%

只要有一天这个数据不是100%

Jeff就不接受任何人以任何形式鼓吹躺平观察

甲癌观察数据的局限性和结论的水分

Jeff也相信很多读者和Jeff一样心知肚明

最后大家可能还有一个疑问

就是那些鼓吹躺平观察的名医大V

难道他们真的看不出研究文献的质量问题吗

Jeff只能呵呵一笑

看不出文献数据问题的名医大V不外乎两种

非蠢即坏

专业和/或道德不足的人，祸国殃民