作者：彭淑牖, 王一航, 金赟, 李江涛
文章来源：中华外科杂志, 2025, 63(02)
摘要
肝细胞癌（HCC）是最常见的肝脏恶性肿瘤，常合并门静脉癌栓（PVTT）。PVTT与HCC患者的不良预后相关，治疗效果仍不尽如人意。随着对PVTT病理机制的深入研究，学界逐渐认识到PVTT与HCC可能源自不同的细胞克隆。已有临床研究提出了多种PVTT分型系统，这些分型系统为实现个体化、精准化的治疗提供了科学依据。“取栓优先”的手术策略，旨在降低肿瘤的播散风险，从而改善患者的预后。此外，包括靶向治疗、免疫治疗及放疗在内的多学科综合治疗模式，在PVTT的治疗中展现出了显著的效果。随着PVTT的诊断技术、分型方法及精准治疗策略的持续进步和优化，HCC合并PVTT患者的长期生存率将得到明显提升。
原发性肝癌是全球第六大常见的癌症，也是癌症相关死亡的第三大原因，其中90%的原发性肝癌为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC） ［ 1 ］ 。HCC易侵犯血管，合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT）是提示HCC预后不良的重要因素，未接受有效治疗的HCC合并PVTT患者的中位生存期仅2.7~4.0个月 ［ 2 ］ 。多年来，众多学者为延长HCC合并PVTT患者的生存时间做了诸多探索。美国与欧洲推荐系统用药，但其疗效与安慰剂相比优势甚微 ［ 3 ］ 。东亚地区主张应用多种局部治疗方法，特别是对于PVTT 局限于门静脉一级及以上属支的HCC患者，认为手术治疗效果优于非手术治疗 ［ 4 , 5 ］ 。但总体而言，各种治疗措施改善患者预后的效果仍然有限，这可能是由于尚缺乏对PVTT形成与发展机制的深入认识，难以形成针对PVTT肿瘤学层面的分型，无法指导治疗策略的精准制定。近年来，随着对PVTT基础研究的不断深入及药物研发的进展，针对PVTT的治疗模式也逐渐发生转变。本文结合文献及我们的临床经验，总结PVTT的诊治进展，希望为该疾病的临床诊治提供参考。一、PVTT的起源
从解剖学角度分析，正常肝脏受门静脉和肝动脉双重供血，血液由肝内回流至肝小叶中央静脉。而中央静脉缺乏结缔组织支撑，当出现肿瘤结节时，易形成局部压迫，导致回流管腔闭塞，肝动脉、门静脉之间交通支开放，肿瘤细胞经压力高的肝动脉进入压力相对较低的门静脉系统，形成癌栓并不断延伸。同时，交通支的开放常导致门静脉近端压力异常升高，使门静脉血流向邻近属支从而造成肿瘤肝内转移播散 ［ 6 ］ 。基于上述理论，PVTT通常被认为是源自HCC原发灶的肝内转移 ［ 7 ］ 。
但从微观层面分析，PVTT的来源目存在争议。Ye等 ［ 8 ］ 对40例HCC患者进行cDNA微阵列分析，发现PVTT与HCC原发灶的基因表达非常相似。Zhang等 ［ 9 ］ 通过 RNA 测序对11例HCC合并PVTT的患者进行了大规模转录组学分析，发现HCC原发灶与PVTT的转录组学相似。然而在一些小肝癌患者中，即使肿瘤结节远离肝实质或肝实质内无肿瘤结节，仍有明显的门静脉癌栓（distinct PVTT，dPVTT），且预后较差，这与现有采用的解剖学分型指导的预后存在一定差异。Guo等 ［ 10 ］ 比较了5例HCC患者的dPVTT与肝实质肿瘤组织的蛋白质表达水平，发现两者中部分蛋白质的表达水平差异在3倍以上，且伴有dPVTT的HCC患者的生存期更短。Liu等 ［ 11 ］ 对4例HCC患者进行基因组学分析，发现存在两种类型的PVTT，一种与HCC原发灶的细胞克隆起源相同，另一种则具有不同的细胞克隆起源。以上研究结果提示，PVTT可能与HCC原发灶具有不同的细胞克隆起源，并与患者预后相关。
因此，从肿瘤学层面对PVTT进行分型的重要性愈发凸显。Yang等 ［ 12 ］ 通过对20例伴有PVTT的HCC患者进行RNA测序，发现PVTT与原发肿瘤的lncRNA景观高度相似，但在PVTT中约有100个lncRNA反复失调，其可能在肿瘤转移中发挥重要作用。因此，Liu等 ［ 11 ］ 基于来源细胞的lncRNA及基因表达谱，开发了一个24基因标签来识别 PVTT的类型，以区分HCC患者中PVTT是否与原发肿瘤有相同的细胞克隆起源，并在多个数据集中得到验证。
二、PVTT的诊断进展
影像学检查发现门静脉内强化的软组织影是诊断PVTT的依据，特别是增强CT和增强MRI检查可显示PVTT的病变范围。Bae等 ［ 13 ］ 回顾性分析1 322例行肝切除或肝移植患者的数据，发现增强CT和增强MRI检查合并静脉癌栓的灵敏度分别为64%和62%，特异度近100%。进一步研究表明，钆塞酸增强MRI检查较CT检查能更准确地判断是否合并PVTT，有效率达95% ［ 14 , 15 ］ 。此外，PET/CT在诊断PVTT方面也有一定的作用，但诊断有效率较CT和MRI检查低。Wu等 ［ 16 ］ 研究发现，在53例HCC合并PVTT患者中， 18F-FDG PET/CT的诊断灵敏度为62.3%，特异度为97%。另一项纳入38例患者的回顾性研究结果提示， 18F-FDG PET/CT诊断PVTT的灵敏度达96.3%，但特异度仅36.4% ［ 17 ］ 。虽然PET/CT在诊断PVTT方面的价值不高，但可能对于判断预后有一定的价值。韩国的一项回顾性研究结果显示，166例肝癌合并PVTT患者中，癌栓高摄取FDG组的中位生存时间仅6.3个月，而低摄取组的中位生存时间为14.4个月（ P=0.04） ［ 18 ］ 。
除上述检查方法外，超声造影作为一种无创、廉价、易于重复的方法，可用于肾功能不全的患者。有研究结果显示，超声造影可作为CT、MRI的替代检查方法，总灵敏度为94%，特异度为99% ［ 19 ］ 。鉴于其较高的灵敏度、特异度和准确率，超声造影被欧洲肝脏研究协会、欧洲生物医学超声学会联盟及世界生物医学超声学会联盟的指南推荐用于检测PVTT ［ 20 ］ 。
三、现有PVTT的分型及不足
部分PVTT患者能通过根治性切除获得治愈，而部分只能选择系统治疗等其他治疗手段，通过合理、准确的分型系统筛选患者并制定相应的治疗策略至关重要 ［ 21 ］ 。目前常用的分型包括日本肝癌研究小组提出的分型和我国学者提出的程氏分型。有研究结果表明，程氏分型更适合我国患者，被推荐作为我国PVTT的分型标准 ［ 21 ］ 。
基于程氏分型并参照巴塞罗那肝癌临床分期，刘允怡院士和程树群教授结合诊疗流程建立了适用于PVTT患者的新的分期体系，又称刘程分期。这一分期体系综合考虑了患者的肝功能、健康状态、肿瘤的可切除性、肝外转移及 PVTT 的解剖学范围，为PVTT患者的个体化治疗提供了更为科学的依据。与此同时，亦有学者结合癌症相关指标建立了PVTT的评分体系。如Zhang等 ［ 22 ］ 针对PVTT限于门静脉一级或以上属支的患者，使用总胆红素、甲胎蛋白、肿瘤最大径和卫星病变来计算评分，结果表明，不同评分（≤3分和>3分）患者的预后有明显差异（中位总体生存期：17.0个月与7.9个月， P<0.001）；Liu等 ［ 23 ］ 研发了一个简易评分方法，仅涉及白蛋白-胆红素、PVTT和全身免疫炎症指数，可用于预测接受经动脉化疗栓塞联合分子靶向治疗的PVTT 患者的预后。
为了进一步提高PVTT患者的治疗效果，我们在前期研究的基础上，提出了一种简化并能帮助选择手术方式的PVTT分型系统（微栓：肿瘤累及微血管；段栓：肿瘤累及肝段门静脉；支栓：肿瘤累及门静脉右前支、右后支、左内支或左外支；叶栓：肿瘤累及左、右叶门静脉；干栓：肿瘤累及门静脉主干） ［ 24 ］ 。可根据分型结果选择手术方式，微栓推荐行肿瘤所在区域的解剖性肝切除；段栓推荐行规则性肝段切除；支栓推荐行规则右前叶、右后叶、左内叶或左外叶切除；叶栓推荐行解剖性右半肝或左半肝切除；干栓推荐行“取栓优先”联合规则性肝切除。
四、“取栓优先”的手术策略
处理PVTT的常用手术方法是先切除肝脏再处理癌栓，但在术中会因挤压而导致癌栓扩散或残留。2009年日本国家癌症中心的Ban等 ［ 25 ］ 报告了“取栓优先”的手术策略，通过分析45例合并PVTT患者的数据，发现采用这一策略患者的3年生存率为37.4%，5年生存率为22.4%，优于“切肝优先”的效果。我们在Ban等 ［ 25 ］ 的基础上对“取栓优先”的手术策略进行了改进。
当CT检查结果提示右肝癌合并门静脉主干癌栓（ 图1A ），三维重建结果显示PVTT分型为Ⅴ型（ 图1B ）时，我们建议先解剖第一肝门，离断肝右动脉和肝右胆管，将包含肝动脉和胆管残端在内的门静脉右支前方的结缔组织缝合2~3针，制作肝动脉-肝管襻，以利于清晰显露后方门静脉；然后解剖门静脉主干、门静脉左支和门静脉右支，进一步分离门静脉右前支和右后支。于门静脉主干和门静脉左支处放置阻断带，结扎门静脉右支近端，在距左、右门静脉汇合部1 cm处纵向切开门静脉右支，必要时可沿门静脉主干远端延长，取出癌栓（ 图1C ）。放松门静脉主干的阻断带进行放血冲刷，冲刷3次后再阻断门静脉主干。接着放松门静脉左支阻断带，放血冲刷3次确认门静脉无癌栓。离断门静脉右支后缝闭残端（ 图1D ），再行肝切除。我们建议行半肝切除时可采用前入路切除，联合绕肝提拉带能提高切除效率，避免后方下腔静脉的损伤 ［ 24 ］ 。
PVTT是晚期肝癌患者常见的临床表现。2021年，中国医师协会肝癌专业委员会推出了PVTT的诊疗流程 ［ 21 ］ ，为PVTT的规范化诊治提供了指导建议。近年来，肝癌的治疗方案不断更新，包括放疗、介入治疗、手术治疗、靶向联合免疫的系统治疗等多种治疗方法。我们团队对于PVTT形成了以患者为核心多学科团队的诊疗模式。但如何科学地制定治疗方案以达到最佳效果，尚无统一且行之有效的准则，仍需要进一步深入的基础和临床研究予以探索和验证。
参考文献【略】
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