近期，杭州迪视医疗生物科技有限公司启动了一项关于“眼科手术辅助系统辅助进行视网膜下注射的有效性与安全性”临床试验（NCT编号未公开）。该试验采用溶栓药物阿替普酶（Alteplase），引发了学界及公众的关注。本文结合现有文献及行业规范，探讨相关科学性和合规性问题，以期推动该领域的进一步研究与规范。
一、阿替普酶的适应症与循证支持
阿替普酶是一种重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），目前在国内的批准适应症包括急性心肌梗死（AMI）、急性大面积肺栓塞（PE）及急性缺血性脑卒中（AIS），并要求在特定时间窗内静脉给药。其主要作用机制是通过纤维蛋白特异性激活纤溶酶原来溶解血栓。
根据《中华人民共和国医师法》及《超药品说明书用药目录（2023年版）》（广东省药学会），超说明书用药通常需满足以下条件之一：
国外说明书已有批准；
国内外权威指南推荐；
随机对照试验（RCT）支持。
目前，阿替普酶用于视网膜下注射的适应症尚未被国际监管机构（如FDA、EMA）批准，且未见于2023年中国超说明书用药目录。虽然国内有个别医院曾尝试使用t-PA进行视网膜下注射治疗黄斑下出血（SMH），但其采用了特定术式（如41G超微针头结合气液交换），且严格限定于特定病情范围，与本次试验方案存在一定差异。
二、临床试验设计的科学性与安全性考量
1. 研究设计的严谨性
该试验采用单组、单中心的前瞻性设计，未设置随机对照组和盲法。根据国际眼科研究标准（如ARVO指南），高风险侵入性操作通常需经过多中心RCT验证，并设立活性对照组（如玻璃体内抗VEGF药物）以确保结果的可靠性。
2. 药械联合应用的风险控制
阿替普酶的已知不良反应包括出血（颅内、消化道、泌尿系统）、青光眼及过敏反应，部分研究显示其发生率可达10%-15%。视网膜下注射作为一种侵入性操作，可能进一步增加局部出血风险。然而，该试验方案并未详尽说明术中止血措施、术后监测指标（如眼压、OCT随访）及应急预案，与《药物临床试验质量管理规范》（GCP）中风险控制要求尚存差距。
3. 剂量及时间窗的科学依据
阿替普酶的疗效与安全性高度依赖剂量和时间窗（如脑卒中推荐剂量为0.9 mg/kg，且需在3小时内使用）。现有动物模型研究显示，视网膜下注射0.1 mL（含50 μg t-PA）可有效溶解血块，但过量可能导致视网膜毒性。杭州迪视的试验方案尚未明确剂量选择的依据，可能影响安全性评估。
三、“器械-药物”联合研发的监管考量
该试验以“眼科手术辅助系统”作为申报主体，但实际上涉及药物临床试验。根据《医疗器械临床试验质量管理规范》，若器械需联合已上市药物使用，应提供协同安全性数据。然而，该试验目前未见阿替普酶与辅助系统的相容性测试报告，建议进一步明确相关研究数据，以确保合规性。
四、人工智能辅助手术的透明度问题
试验涉及的手术辅助系统宣称使用人工智能（AI）进行注射路径定位，但未公开其算法训练数据及模型验证标准。国际医学人工智能联盟（IMAA）2023年伦理指南建议，医疗AI应披露数据来源、偏差率及失效保护机制，以确保临床使用的可靠性。希望该试验团队能进一步提供相关细节，以提高透明度和可验证性。
五、 商业利益与学术独立性冲突
杭州迪视在试验启动前已获得A轮融资（金额未公开），其官网将“全球首款视网膜下注射机器人”作为核心宣传点。然而，《自然-医学》2022年社论警告，资本驱动的临床试验可能选择性发表阳性结果，掩盖安全性信号。该试验未预设数据安全监查委员会（DSMB），难以保证结果客观性。
六、临床试验的学术独立性与伦理合规
1. 知情同意与风险披露
《赫尔辛基宣言》要求，高风险试验需确保患者充分知情，包括超说明书用药的风险及可替代方案。当前资料尚未显示该试验是否明确告知患者阿替普酶的眼科应用仍属探索阶段，并缺乏长期安全性数据。
2. 伦理审查与监管备案
超说明书用药的临床试验需经过伦理委员会（IRB）审查，并在国家药监局药品审评中心（CDE）备案。如果该试验未提交充分的前期药效学数据（如动物实验、离体视网膜模型），可能影响其合规性。建议试验团队进一步加强伦理审批及监管备案的透明度。
7、未来方向与建议
强化循证医学依据：建议在开展此类试验前，先进行剂量探索性研究（Phase I/II），并参考国际眼科手术溶栓药物应用的专家共识，以优化方案设计。
多学科协作：联合药理学、眼底病学及影像学专家，建立术中实时监测（如OCT引导）及术后随访体系，提高研究的可靠性。
加强合规性管理：建议监管部门核查该试验的伦理批件、知情同意书及CDE备案情况，并在必要时进行现场稽查，以确保研究的规范性。
结论
杭州迪视的试验探索了视网膜下注射溶栓治疗的新方向，但也暴露出部分科学性和合规性方面的挑战。创新应建立在充分的循证医学基础上，同时兼顾患者安全。希望相关研究团队能够进一步优化试验方案，并加强信息透明度，以推动眼科精准医疗的发展。
