高敏感性心肌肌钙蛋白（hs-cTn）升高在急性缺血性卒中患者中很常见，并与不良预后相关。然而，缺血性脑卒中的诊断和治疗意义尚不清楚。近日，JAMA Neurology发表的一项研究旨在探讨急性缺血性脑卒中患者心肌梗死（MI）及hs-cTn升高的相关因素。我们的主要假设是急性缺血性脑卒中患者hs-cTn值的动态变化（>50%的变化）提示心肌梗死。
PRAISE研究结果显示，急性缺血性卒中患者高敏感性心肌肌钙蛋白（hs-cTn）升高时，hs-cTn的动态变化并不有助于识别心肌梗死（MI）或将心肌梗死与其他原因的急性心肌损伤区分开来。相比之下，入院时的hs-cTn绝对值提供更好的诊断清晰度，并且与动脉粥样硬化性（1型）心肌梗死独立相关，这在急性缺血性卒中患者和hs-cTn水平升高的队列中相对常见。
首席研究员Christian H. Nolte医学博士、柏林卒中研究中心主任介绍：“我们对盲法终点裁决委员会诊断出的大量1型心肌梗死感到惊讶。当然，这对患者有影响，因为心肌梗死可能是卒中的原因，也可能是卒中的结果。栓塞性卒中的很大一部分来源尚未确定，实际上可能是未被识别的心肌梗死”。
诊断的不确定性
hs-cTn水平升高在急性缺血性卒中患者中很常见，并与预后不良有关。目前指南建议对急性缺血性卒中患者进行常规hs-cTn测量，但对心肌梗死的后续诊断和治疗的意义尚不清楚。
PRAISE研究的目的是阐明hs-cTn升高及其时间过程对急性缺血性脑卒中中心肌梗死和1型心肌梗死的诊断意义。主要假设是急性缺血性卒中患者hs-cTn值的动态变化（上升和/或下降）（重复测量时变化> 50%）和hs-cTn升高表明心肌梗死。
参与者纳入来自德国26个中心的254名急性缺血性卒中患者，这些患者在症状出现的72小时内入院。如果患者入院时hs-cTn值高于怀疑非ST段抬高性心肌梗死的临界值（>52 ng/L），或hs-cTn水平高于正常上限且重复测量时变化>20%，则符合条件。所有患者均行心脏导管介入术，由一组对肌钙蛋白水平不知情的心脏病专家完成，并校正247例患者（中位年龄75岁，53%为男性）的急性心肌梗死结果。
247例患者中有126例（51%）被诊断为心肌梗死，其中50例（20%）被归类为1型心肌梗死。在大约三分之二（65%）被诊断为心肌梗死的患者中，冠状动脉疾病（CAD）在冠状动脉造影前未知。85例（34%）患者检测到hs-cTn的预先改变。hs-cTn动态变化> 50%与心肌梗死的诊断无关（诊断优势比[OR]=0.76；95%CI：0.45~1.28；主要假设）。
图1. hs-cTn变化对心肌梗死诊断准确性的影响
图2. 将基线绝对hs-cTn值加入预定义回归模型诊断1型心肌梗死的准确性
在敏感性分析中，动态hs-cTn的变化阈值>20%（OR=0.78；95%CI：0.47~1.29）或任何介于0%~100%之间的相对hs-cTn变化并未改善与心肌梗死的关联。接受静脉溶栓与hs-cTn的动态变化之间无相互作用。
相比之下，入院时基线绝对hs-cTn值与1型心肌梗死独立相关（OR=1.35；95%CI：1.07~1.70；P=0.01），预测1型心肌梗死的最佳界值为正常上限的5~10倍。
研究人员指出，这些发现表明，在急性缺血性卒中患者中，指示急性心肌损伤的动态hs-cTn变化“不适合”用于检测心肌梗死，并且不能区分急性心肌损伤的不同机制。
他们补充说，大多数患者不知道冠心病，这一发现表明卒中患者中隐匿性冠心病的发病率很高。这项研究数据表明，应对更多的急性卒中患者进行相应评估。对合并冠心病和心肌梗死的患者进行及时评估和治疗，可能有助于降低这些患者未来心血管事件的风险。
如何选择卒中和高hs-cTn患者进行冠状动脉造影需进一步探索。从研究的角度来看，对肌钙蛋白升高的急性缺血性卒中患者进行早期心脏干预的随机临床试验与标准治疗很有必要。
研究者承认PRAISE研究存在一定局限，包括在不同的研究地点使用不同的hs-cTn检测，以及主要是轻度至中度的卒中患者，这限制了对重度卒中的推广。
惊人的结果，显著的后果
纽约威尔康奈尔医学Alison Seitz医学博士和Alexander E. Merkler医学博士在一篇社论中指出，PRAISE研究中“最引人注目的发现”是急性缺血性卒中hs-cTn升高的患者中1型心肌梗死的发生率很高。
Seitz和Merkler说:“无论因果关系如何，PRAISE研究结果表明，大量急性缺血性卒中患者有急性斑块破裂性心肌梗死。这些发现，如果被重复，将产生重大影响，因为即使肌钙蛋白值适度升高，也经常被忽视或仅仅归因于卒中的‘影响’，而不被认为是急性心肌梗死的代表，这需要药物和手术治疗。”
“换句话说，我们可能会剥夺肌钙蛋白升高的患者机械取栓和药物治疗，以避免不良的心血管结局，”他们补充说。
Seitz和Merkler同意PRAISE研究小组的观点，即对肌钙蛋白升高的急性缺血性卒中患者进行早期心脏干预与标准治疗的随机临床试验很有必要。
参考文献：
1.Dynamic Troponin Changes Unreliable for MI in Acute Ischemic Stroke?- Medscape?- June 07, 2024
2.Christian H. Nolte, Regina von Rennenberg, Simon Litmeier,etal.Type 1 Myocardial Infarction in Patients With Acute Ischemic Stroke.JAMA Neurol. Published online June 3, 2024. doi:10.1001/jamaneurol.2024.1552
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（来源：《国际循环》编辑部）
