随着现代科技的发展，在精准医学总体思想的引领下，我们对手术模式的认识不断深入。从手术模式上看，从历史到未来，手术治疗学大致可分为三个阶段，每个阶段随着其手术模式的不同，其特定的治疗目标在不断精进。一、“器官切除、解剖重建”阶段：这一阶段的治疗目标是“治愈疾病”，它解决了众多重大疾病问题，至今仍是外科和微创外科的常用手段，但器官与功能缺失后带来的生活质量损失几乎无法逆转。二、“保全器官、根治疾病”阶段（超级微创治疗阶段）：这一阶段的治疗目标是“治愈疾病，恢复如初”，它强调在保留器官完整性的同时治愈疾病。我们目前正处于超级微创治疗的初级阶段，已有明确的理论体系，并依赖四条通道（隧道通道、自然腔道通道、穿刺通道、多腔隙联合通道）来实施治疗。随着科技的进步，这一领域将不断涌现新方法，以解决病痛问题。三、“几乎无创的治疗学”阶段：这一阶段的治疗目标也将是“治愈疾病，恢复如初”，这将是超级微创治疗未来发展阶段，是人类有创治疗学发展的终极目标。

纵观2024年，手术治疗学领域的进展体现在对这三个阶段认识的深化和实践的推进。每个阶段的治疗目标都指向了治愈疾病和尽可能地恢复患者的健康状态，体现了医学发展的人文关怀和技术进步。随着科技的不断发展，超级微创治疗的价值和重要性将日益凸显，为患者带来更小创伤、更快恢复的治疗选择。

随着超级微创理论体系的不断完善和跨学科应用的深入探索，其影响力已广泛扩展到多个有创治疗学领域，预示着多学科诊疗模式将经历一次重大的范式转变和重塑。2024年9月10日，《中华医学杂志》特别发布了一期由解放军总医院消化内科医学部策划的专题特刊（图1）。特刊汇集了解放军总医院的耳鼻咽喉头颈外科、泌尿外科、普通外科等顶尖团队，以及北大医院、西南医科大学附属医院、兰州大学第一医院等权威学术机构的专家智慧，共同探讨了超级微创理论体系在多学科临床实践中的应用及其深远影响。

图1 《中华医学杂志》发布解放军总医院消化内科医学部策划的专题特刊

随着肥胖问题的日益严峻，消化内镜减重手术作为一种新兴的治疗手段，在国内外得到了广泛的临床推广和应用。中华医学会消化内镜学分会微创减重治疗协作组、中国医师协会消化医师分会减重专业委员会和国家消化系统疾病临床医学研究中心（北京）于2024年1月联合发布了《中国肥胖症消化内镜治疗专家共识》，制定了关于消化内镜减重手术的适应证、禁忌证、术前评估以及治疗方案选择的指导原则。内镜医生应根据患者情况选择合适的消化内镜减重手术方案，并进行全面的术前评估，包括医学、麻醉和心理风险评估，以确保手术安全有效。共识还涵盖了多种手术方法如胃内球囊置入术、内镜下袖状胃成形术、内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术以及十二指肠黏膜重建术等，并提供了多学科深度参与的综合性治疗方案。

《消化内镜检查中的抗生素预防》由法国消化内镜学会（SFED）制定，旨在为消化内镜领域中抗生素预防性使用（AP）提供指导。关键要点包括以下方面。① EMR和ESD：胃ESD后AP的使用存在争议，食管ESD通常不需要常规AP，结肠镜ESD的AP效果不明确。② POEM：单剂量与延长AP在预防感染并发症方面无显著差异。③ EUS：EUS-FNA/B通常不需要AP，但胰腺囊性病变EUS-FNA的AP效果可能有限。④ ERCP：不推荐常规AP，但在胆汁引流不完全、免疫抑制患者或胆道镜检查时推荐使用。⑤ PEG：由于感染风险高，推荐使用AP。⑥ EVS和EVL：EVS后细菌血症风险高，推荐使用AP；EVL出血期间使用AP可降低感染率并改善生存率。⑦ AP用药时机：推荐在内镜手术前60分钟使用头孢类药物，过敏者使用替代药物，以减少手术部位感染。⑧ ERCP特殊情况：预计胆汁引流不完全时，ERCP过程中或结束后立即开始AP。

超级微创手术（Super minimally invasive surgery，SMIS）在消化管道肿瘤方面的创新在于诊疗方案的转变，强调了过度切除器官和淋巴结，不仅给患者带来生理和心理负担，而过度淋巴结清扫可能会打破肿瘤免疫平衡，并不能提高生存率。在早期胃癌和结直肠癌的SMIS治疗中，在术前精准诊断和风险分层后，开展消化内镜SMIS全层切除手术和（或）联合淋巴结切除术。

局部晚期的低位直肠癌（例如cT2N1-2M0，cT3N1-2M0）的标准疗法是“夹心饼”模式：新辅助放化疗+全直肠系膜切除术+术后辅助化疗，由于全直肠系膜切除术的手术难度大，可能引发并发症。对于新辅助放化疗后获得临床完全缓解或近临床完全缓解的患者，观察等待策略是一个研究方向，但其局部再生率较高，且无病生存率、总生存率和疾病特异性生存率不如全直肠系膜切除术。经肛门内镜下全层切除术（SMIS-EFTR）是局部切除肿瘤疤痕的一种方式，可能成为局部进展期直肠癌治疗的替代标准。SMIS-EFTR可以保留直肠结构与功能，降低局部复发风险、判断病理完全缓解，并有效恢复患者生活质量。

对于巨大或特殊部位（贲门、幽门及直肠等）的胃肠道间质瘤（GIST）的综合治疗方案改变，采用伊马替尼在术前开展新辅助治疗，待肿瘤降期达到内镜下完整切除时，应用SMIS-EFTR进行切除，以便保留重要脏器功能，以提高患者术后生活质量。

胆胰直视领域产生了一项全球胆胰疾病诊疗领域的新突破——胆道镜辅助的内镜黏膜切除术（CA-EMR）（图2）。研究开展了胆囊息肉、胆管息肉（病理诊断低级别上皮内瘤变）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的CA-EMR治疗，均未出现严重不良事件。这项初步研究证实了CA-EMR治疗胆道胰腺管内病变的可行性和安全性。

图2 胆胰管镜辅助内镜黏膜切除术（CA-EMR）治疗胆囊息肉。a. 进行胆道插管，并在胆总管和乳头内放置一个哑铃式乳头支撑器；b. 将单操作员胰胆管镜(SCO)沿导丝通过十二指肠镜的工作通道插入胆囊；c–e. 通过SOC的工作通道将特制的圈套器插入胆囊，并使用圈套器成功切除胆囊息肉；f. 胆囊息肉的CA-EMR示意图

一项“超级微创”破胸膜肿瘤切除术在2024上海消化内镜学术大会上分享。这一技术是利用经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）从食管进入，开辟了一条通向食管壁外肿瘤的“隧道”，成功切除了肿物及其相连的壁胸膜，确保了肺部的复张和食管隧道开口的迅速关闭。这项技术精准切除了肿瘤，保留了患者的食管功能。

新型激光切割金属支架（Hook stent）的开发和应用是一大创新，这种支架带有锚钩和细输送系统，用于内镜超声引导下的肝胆管胃造瘘术（EUS-HGS）治疗恶性胆道梗阻。一项前瞻性多中心临床试验显示，该支架具有高技术成功率和临床成功率，低早期不良事件发生率，以及较小的胃内移动距离，表明其在放置后能有效防止支架迁移，提供良好的长期通畅性，并且可能降低医疗成本。这一进展为EUS-HGS的安全性和有效性树立了新的标准，并为未来的临床实践和研究提供了新的方向。

新型内镜腹腔镜联合术（NCELS）是经自然腔道联合经腹腔穿刺通道的SMIS的一种方案，在2024年继续优化。该技术结合了内镜下病变切除和腹腔镜淋巴结清扫，以实现“保全器官与解剖结构”来治愈疾病的目的。研究回顾性分析了47例经术前评估为超内镜治疗适应证的胃癌患者，比较了NCELS同时治疗和序贯治疗的临床价值。结果显示，序贯治疗组在手术时间、住院费用和并发症发生率上均低于同时治疗组，且存在显著性差异。优化后的NCELS治疗方案依据术后内镜切除标本的病理结果来决定是否补充腔镜淋巴结清扫，有效避免了对术前超内镜治疗适应证过判断的病例进行非必要的外科腔镜介入。这方法展现了在保证治疗效果的同时，减少非必要的侵入性手术，提高患者术后生活质量的潜力。

在消化内镜软体机器人系统领域也取得了长足进展，向临床应用又走进了一步。2024年1月2日，EndoQuest Robotics, Inc.宣布其消化内镜软体机器人系统获得了美国食品与药物管理局（FDA）的更安全技术计划（STeP）的认可。这意味着该产品在开发和审查流程上将得到简化，以确保患者能够快速获得治疗，同时保持FDA批准所需的安全性和有效性标准。医疗团队研发的EndoDreams消化内镜手术机器人系统成功完成动物实验，即将进入注册型式检验阶段。该系统创新性地增加了多自由度柔性臂，实现消化内镜下类腹腔镜手术的手术方式，大大降低了消化内镜手术的手术门槛。世界上首台全自动胶囊内镜机器人被开发，该技术能控制胶囊内镜在人体胃部自动运行，精细检查每个部位。系统所配AI可以自动识别26种病灶类型，帮助医生更好地检查和判断疾病。

另外，止血修复材料和相关器械方面也取得了重要发展。例如，壳聚糖季铵盐/植酸（HTCC/PA，HP）粉末、胶原基生物材料等。无线起搏器设备——Micra起搏器首次通过内镜成功植入猪模型的黏膜下层，用于缓解胃轻瘫相关症状，这项技术证明了在胃中植入和移除的可行性。

人工智能（AI）在消化内镜检查领域的应用正迅速发展，成为全球胃肠病学领域的热点。国际权威组织和行业学会发布了相关指南和共识，为AI技术在消化内镜检查中的临床应用提供了规范和指导，推动了该领域的技术进步和应用实践。在临床实践变革方面，AI通过监测盲区、记录检查时间、自动识别解剖结构和评估黏膜清洁度等任务，提高了内镜检查的标准化和同质化，提升了检查效率。在技术进展方面，计算机辅助检测（CADe）和计算机辅助诊断（CADx）是AI在胃肠内镜检查中进展最快的领域，尤其在减少早期胃癌漏诊和提高结肠息肉检出率方面展现出卓越的临床效果。

综上，在2024年消化内镜领域取得了显著进展，特别是在理念创新、超级微创手术的多维度应用、内镜诊疗设备与材料革新以及人工智能的应用方面。超级微创理论体系的拓展和中国肥胖症消化内镜治疗专家共识的发布，为肥胖症内镜治疗提供了新的指导。同时，经自然腔道通道、经隧道通道、经穿刺通道和经多腔隙通道的超级微创诊疗方案及技术的进步，优化了消化道肿瘤的治疗并提高了患者生活质量。消化内镜软体机器人系统和全自动胶囊内镜机器人等设备的发展，以及止血修复材料和无线起搏器设备的创新，进一步推动了内镜诊疗技术的进步。人工智能在消化内镜检查领域的应用迅速发展，国际权威组织和行业学会发布的相关指南和共识，为AI技术在消化内镜检查中的临床应用提供了规范和指导，提高了检查效率和诊断准确性。这些进展不仅标志着消化内镜领域在技术创新和设备革新方面取得了显著成就，而且为患者提供了更安全、有效的治疗方案，并有望继续推动该领域的技术进步。

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