编者按

目前通常认为最佳药物治疗（OMT）是非血流限制性易损斑块的标准疗法，然而采取局部预防性经皮冠脉介入治疗是否有利于降低远期心血管事件风险仍需验证。在第73届美国心脏病学会科学年会（ACC.24）期间，来自韩国的学者在Late-Breaking Clinical Trials Ⅴ专场发表了一项研究探讨了上述问题。本刊特邀北京大学第一医院李建平教授团队介绍该研究并予以精彩点评。

北京大学第一医院 刘耀琨 李建平

背景

动脉粥样硬化性易损斑块常是导致急性冠脉综合征或意外心脏事件发生的重要原因。针对非血流限制性易损斑块的治疗，目前通常认为最佳药物治疗（OMT）是稳定斑块易损性的标准疗法，但是否可以采取局部预防性经皮冠脉介入治疗（PCI）来降低远期不良心血管事件的发生风险，目前尚不明确。

方法

PREVENT研究是一项国际性、多中心、前瞻性、开放标签、阳性治疗对照的随机试验。纳入标准为至少有1处无功能学意义[血流储备分数（FFR）>0.80]、冠脉造影提示狭窄>50%的阻塞性病变，且需满足腔内影像定义的易损斑块标准[（1）最小管腔面积（MLA）<4.0 mm2，（2）斑块负荷>70%，（3）射频血管内超声或光学相干断层扫描（OCT）确定的薄纤维帽粥样硬化斑块，（4）近红外光谱分析（NIRS）定义的富脂斑块（4 mm节段的最大脂质核心负荷指数>315），至少满足2项标准]。入选患者以1:1比例随机分配接受生物可吸收支架或金属依维莫司洗脱支架的预防性PCI+OMT或单独OMT。主要终点为2年靶血管失败率（TVF），定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死、缺血驱动的靶血管血运重建、因不稳定或恶化性心绞痛住院的复合终点。

结果

研究共纳入1606例患者，随访2年时，预防性PCI组和单独药物治疗组分别有3例（0.4%）和27例（3.4%）患者发生了主要终点事件（HR，0.11；95%CI：0.03~0.36；P=0.0003）。在长期随访期间（中位4.4年，最长7.9年），预防性PCI组的TVF发生率显著低于单纯药物治疗组（7年累积发生率6.5% vs. 9.4%；HR，0.54；95%CI：0.33~0.87；P=0.0097)（图1）。此外，预防性PCI也降低了包括全因死亡、任何心肌梗死或任何重复血运重建在内的以患者为导向的复合结局风险（7年14.4% vs. 19.3%；HR，0.69；95%CI：0.50~0.95；P=0.022）（图2）。

图1. 两组TVF的发生率

图2.全因死亡、任何心肌梗死或任何重复血运重建的复合事件风险

结论

与单独使用药物治疗相比，对非血流限制性易损斑块行预防性PCI可显著降低长期心血管不良事件风险。

专家点评

李建平 教授

既往多项研究（如PROSPECT研究、PROSPECT Ⅱ研究、CLIMA OCT研究、COMBINE研究）已明确斑块负荷≥70%、薄纤维帽粥样斑块、MLA≤4.0 mm2、富含脂质核心斑块是“易损斑块”的重要特征，其不稳定的特性与预后主要不良心血管事件（MACE）风险密切相关。针对非血流限制性易损斑块的治疗，目前临床上仍以单纯药物控制斑块稳定为主要治疗理念。PROSPECT-ABSORB研究首次尝试性探索了预防性PCI vs. OMT治疗非限流性易损斑块的疗效，显示在近期发生ST段抬高型心肌梗死或肌钙蛋白阳性的非ST段抬高型心肌梗死患者（n=182）中，对非罪犯血管中存在无血流受限的高危易损斑块行预防性生物可吸收支架PCI，可显著增加MLA；随访4年，病变相关MACE发生率与OMT组无显著差异。而此次的PREVENT研究进一步扩大了研究人群规模和随访时间，在更大更多样的人群中，探讨了预防性PCI（生物可吸收支架或金属药物洗脱支架）和OMT的远期疗效差异，为今后的临床决策提供了更为有力的科学依据。

参考文献：Seung-Jung Park,et al.412-14 - Preventive PCI Or Medical Therapy Alone For Atherosclerotic Coronary Vulnerable Plaques.Presented at ACC.24.

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（来源：《国际循环》编辑部）