活血化瘀法的临床应用

摘自《范文甫专辑》（2006）

介绍：范文甫（1870-1936），字赓治，晚号文虎，浙江鄞县西乡人，是中国近代著名的中医学者。自幼聪慧好学，早年中秀才，后弃儒从医，师从江阴沙氏，潜心研究《伤寒》《金匮》等经典，被誉为“医林怪杰”，其医理、书法、诗文被誉为“三绝”。创立了宁波中医研究会，并担任《中医新刊》杂志主编。在霍乱流行期间，创办临时防疫医院，亲自担任院长。遗有《千金要方》《伤寒来苏集》《外台秘要》等眉批本二十余种，积贮医书八大箱，殁后遗赠“天一阁”。尚有《澄清堂医存》遗稿十二卷，惜遭回禄。现仅存《外科合药本》一卷及临证医案七十余册。主要学术著作包括《范文甫医案》《范文甫专辑》等。

先生于活血化瘀法颇有研究，临床应用极为广泛，不仅用以治疗妇、外、伤科各种疾病，还常用于急性热病及内伤杂病。尝谓：“气畅血活，何患不除”，赞同先贤“久病必瘀”、“怪病多瘀”等说，对王清任《医林改错》所载诸逐瘀方，尤为推崇。兹将其临床特色和经验，概述如下：

一、把握要领 确立“瘀血”诊断

先生认为，七情六淫以及跌仆外伤等原因，皆可影响血液之正常运行，致使其滞留于脉道之内，或溢流于经脉之外，形成瘀血。然有积滞瘀血于内，必有各种形式的症状反映于机体之外，诸如疼痛如针刺刀割，痛处固定不移，痛而拒按，或局部肿块，或见瘀斑瘀点，或面色晦黯，唇甲青紫，皮肤甲错，或肢体偏枯不荣，脉弦迟或涩滞，舌质紫黯等等。

先生认为以上所述不必悉具，在辨证中，无论是对症状、舌象、脉象，每抓住其关键性的一、二点，即能确立诊断。

如治闭经案：“脉弱而涩，室女经闭，正气不足，血脉瘀结”，仅以脉涩一点断为血瘀经闭。治痛经案：“腹中有块作痛，月事久闭，用破药先治其痛”，又是以腹中有块、痛二个典型症状作为应用活血化瘀法之确证。

诸如此类，悉能抓住要点，切中窾要。临床应用不仅疗效卓著，而且扩大了其应用范围和机会，使活血化瘀法成为临床实践中主要治疗方法之一。

二、气虚血瘀 活血尚须益气

气血同源而互根。气为血帅，血随气行。阳气虚衰，鼓动无力，则血滞为瘀。

故先生常谓“气虚血瘀，本虚而标实”。

正如王清任所述“元气既虚，必不能达于血管。血管无气，必停留而瘀”。此种证候的特点，往往表现为手足弛缓痿软，肢体麻木，或痛，或半身不遂，口眼㖞斜，舌强言謇等。提示临证必须“审气血之荣枯，辨经络之通滞”，以明确瘀血的程度和气血的病理关系。

治疗每于化瘀之中不忘补气，补气之中不忘祛瘀。

具体用法，则又当根据气虚血瘀的轻重缓急而权衡之。如治疗中风偏瘫，常以补气药为主，活血药为辅，寓通于补，旨在气充血活，肢体灵活。主药黄芪常用60～120克。

如案云：“中风一症，有属火、属风、属痰诸说，依法治之常不效。此乃气虚之极，脉络瘀滞为多，独王清任补阳还五汤可信，黄芪可增至四两(120克)，连服数十剂无妨。”

三、血热互结 则须凉血泄热

先生认为某些温热病，如麻疹、霍乱、天行疫毒等急性传染病，常因热入营血，血热互结，而致血液瘀滞。热郁于血，邪热不退，可现多种病症。如瘀热锢结不解，可见壮热烦躁；膀胱蓄血或热入血室，则见神昏发狂；郁于肌肤，可全身出现紫癜、红疹；热盛动血，血热妄行，则有吐血、衄血、便血等症。

对温热病热入营血、血热互结的治疗，先生每宗叶天士“入血直须凉血散血”之意，凉血活血与清热解毒并用。

如霍乱初起呕吐暴泻，以及温病伏邪内发，或暑温热盛神昏，每用王清任解毒活血汤治之颇效。谓“此方尤如铁耜一把，将火拨开，热势不聚于一处，后可缓缓而熄。”

王氏立解毒活血汤本系治疗“瘟毒吐泻转筋”，谓能“活其血，解其毒，未有不一药而愈者”。方中连翘、甘草清热解毒；葛根、柴胡鼓舞胃气、驱邪达表：生地黄凉血；赤芍、当归、桃仁、红花活血化瘀；佐少量枳壳理气，以助活血之功。方名解毒活血，名副其实。

四、瘀痰同病 祛痰兼顾化瘀

血液与津液皆为阴液，具有滋养、润泽机体的重要功能。血液凝滞则为瘀，津液煎熬而成痰。机体健康，则津血相互为用，而病患之躯，则瘀痰相互为疟。先生认为，痰液停滞，可影响血液的运行；血液瘀阻，亦可导致痰结难化。

故提出“治痰不忘祛瘀”的治疗原则，在临床中确能取得良好的效果。

如用五十味大活络丹治疗气血瘀滞、风寒痰凝之流痰：痰饮病后期，咳逆气喘，面色黯滞，舌质淡紫，唇甲发绀，脉涩无力者，常用附子理中汤温中涤饮、健脾化痰，加桃仁、红花活血化瘀，以鼓舞气血生机，促使痰消饮散。此外，如用癫狂梦醒汤治疗癫狂、神志失常等病，均属瘀痰同治之例。

五、活血理气 通瘀温阳互用

气血同出一辙，相依为用。气滞血瘀之疾，临床最为常见，若寒入于经，或阴寒内盛，经脉踡缩而挛急，则血得寒而凝泣不畅，导致寒瘀痹阻为病。

先生擅用活血化瘀，并常以温经散寒之药配合之。

如用少腹逐瘀汤治寒凝痛经，并藉以种子安胎，认为血属阴类，非阳不运，若阳虚火衰则血少温煦而无活力，经脉凝泣，则经来疼痛，孕嗣难成，胎亦易堕。又如霍乱吐泻亡阳，血瘀转筋，习用急救回阳汤回阳救脱。取大剂量参、附温中回阳，配以桃仁、红花通瘀活血，可使阳气回复，鼓动有力，而血液畅行。血行畅活，则又可载阳气以温养脏腑，两者相辅相成、相得益彰。

六、祛瘀生新 引血归经

瘀血证治，每有“瘀血不去，新血不生”之说。所谓新血不生，非新血不得产生，而是指由于瘀血阻滞，新血不能循经而行，反致溢于脉外，造成出血不止，经脉失于濡养等各种症状。

对此，先生主张祛瘀生新，化瘀止血，指出“瘀血未净，不可骤用止血药”。

若贸然用之，必致病情变化复杂，衍成痼疾。倘不得已而必用之，如出血来势较猛，量多，若不予以止血，极易导致血脱者，急则治其标，但也需于止血剂中重用童便、参三七等祛瘀止血之品，方保无虑。

对于血证，先生切忌过用凉药，指出“治吐血，切不可过用凉药，以致血得凉则凝泣，反致出血不止”，“以血得凉而络血有瘀”故也。特别强调，治血证“宜行血不宜止血”。

治案中有“吐血日久不止，因吐血时用止血药太凉，以致血府瘀滞。血府逐瘀汤治之。"这也是先生广泛应用活血化瘀法的重要理论根据之一。