卒中是我国成人致死、致残的首要原因，我国卒中疾病负担严重。基于既往的研究结果，抗血小板治疗已奠定了在卒中防治中的基石地位。那么目前临床常用的抗血小板药物有哪些？其各自特点是什么？抗血小板治疗方案是怎样的？针对这些问题，记者采访了山西医科大学第二医院李东芳教授。

常用抗血小板药物

常用的抗血小板药物主要有四大类：

（1）血栓素A2抑制剂：通过抑制还氧化酶来减少血栓素A2的生成，达到抗血小板聚集的作用。代表药物为阿司匹林和吲哚布芬。

（2）二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂：代表药物为氯吡格雷、替格瑞洛。

（3）磷酸二酯酶抑制剂：代表药物为双嘧达莫、西洛他唑。

（4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：代表药物为替罗非班。

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阿司匹林

阿司匹林是经典的抗血小板药物，口服后达峰时间为0.3~2 h，肠溶片较普通片吸收时间可延长3~6 h。如果想快速达到抗血小板作用，常采用嚼服的方式。由于阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶活性，因此血小板功能的恢复需要等待血小板的再生，即完全停药后7~10 d。

应用阿司匹林时需特别关注其不良反应及药物间相互作用。

（1）不良反应

消化道不良反应最为常见。阿司匹林能够直接损伤胃黏膜，同时还可通过抑制胃黏膜前列腺素A2合成来损伤胃黏膜的保护机制，因此胃肠损伤症状较为严重。建议阿司匹林肠溶片空腹口服，因空腹口服后不受胃酸的影响，能够顺利进入到具有碱性环境的肠道进行溶解，以减少对胃肠道的刺激。其他不良反应包括出血风险、引起血尿酸升高与痛风复发、诱发或加重支气管痉挛导致哮喘发作等。

李东芳教授指出，对于阿司匹林的临床应用一定要重视其不良反应，在用药之前对高风险人群进行筛查。

（2）注意肾功能及合并用药

阿司匹林经由肾脏代谢，使用时需考虑肾功能情况。肾功能不全或者与影响肾清除的药物（氨甲喋呤等）合用，要慎重。此外，阿司匹林促进尿酸排泄，与其他有促进尿酸排泄作用的药物合用时需谨慎。阿司匹林与非甾体类药物（如布洛芬）合用，既能增加胃肠损伤作用，又能增加出血风险，需谨慎。

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氯吡格雷

氯吡格雷起效时间为2~8 h，由肝脏代谢，半衰期为8 h。同阿司匹林类似，氯吡格雷不可逆地抑制血小板功能，如果要想恢复血小板功能，也需要停药7~10 d。

氯吡格雷为前体药物，本身没有活性，经细胞色素P450酶在体内转化为抑制血小板聚集的活性代谢物，才能发挥其药力作用。根据药物代谢能力可分为超强代谢型、强代谢型、中间代谢型、弱代谢型。对于超强代谢型患者，应该注意其出血风险。对于中等代谢的患者，可以考虑适当增加剂量或换用其他抗血小板药物。对于弱代谢患者，则可考虑直接换药。

李东芳教授表示，在使用氯吡格雷之前，最好对患者进行基因筛查，以判断其是否适合应用。同时也要注意氯吡格雷的合并用药及不良反应。

（1）合并用药

由于氯吡格雷经由CYP2C19代谢，因此，应该避免与CYP2C19抑制剂如质子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑）合用，否则会导致抗血小板聚集作用减弱。此外，一些抗真菌药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗血栓药、抗组胺药以及抗生素，也不建议与氯吡格雷合用。

（2）不良反应

氯吡格雷可抑制消化道黏膜的修复，使消化道损伤患者胃肠出血的风险增加。此外，应用氯吡格雷同样会有颅内出血或其他脏器的出血风险，因此需要对患者进行出血风险评估。

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吲哚布芬

吲哚布芬与阿司匹林作用靶点相同，但它是一种可逆性的、高选择性的血小板环氧化酶抑制剂，对胃黏膜前列环素A2的合成影响非常小，因此对于胃肠道的不良反应较小，出血风险也较小。

抗血小板治疗方案

李东芳教授介绍，目前缺血性卒中的抗血小板治疗，分为单药抗血小板治疗和双联抗血小板治疗两种方案，一般不推荐三联抗血小板治疗。

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单药抗血小板治疗

（1）急性缺血性卒中患者在发病24~48 h内要启用抗血小板药物，阿司匹林50~325 mg/d或氯吡格雷75 mg/d均可作为首选方案。对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，抗血小板治疗通常要推迟到24 h以后。

（2）如果不具备阿司匹林或氯吡格雷治疗条件，可选用西洛他唑代替阿司匹林。

（3）对于阿司匹林不耐受（有严重消化道反应或过敏、有高出血风险）的患者，可选择吲哚布芬（100 mg/次，2次/d）进行抗血小板治疗。

（4）不建议替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。

（5）替罗非班主要用于桥接治疗或血管内治疗的围手术期，一般用量为0.1~0.2 ㎍/（min•kg），持续泵入，不超过24 h。替罗非班尚未在临床大量应用，其疗效还需要进一步大样本的临床研究来证实。

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双联抗血小板治疗

双联抗血小板治疗主要用于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者，在发病24 h之内启动，能够降低90 d后卒中复发风险。一般方案为阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d，首剂负荷剂量300 mg，持续21 d后改为单药。

特邀专家

李东芳 教授

山西医科大学第二医院神经内科主任，主任医师，教授，硕士生导师；山西省学术技术带头人；山西省高等学校131领军人才工程优秀中青年拔尖人才；“三晋英才”支持计划项目拔尖骨干人才；中华脑血管病杂志编委；中国医师协会神经内科分会委员；中国老年学会认知障碍分会常务委员；中华中医药学会心身医学分会常务委员；中华医学会心身医学分会整体健康学组委员；中国研究型医院学会头痛及感觉障碍专委会委员；国家卫健委脑卒中防治专家委员会血管性认知障碍专业委员会委员；山西省医学会神经病学专业委员会副主任委员；山西医师协会神经内科分会副会长；山西省医学会脑血管病专委会副主任委员；山西省心理卫生协会心身医学专委会主任委员；山西医师协会神经内科分会头痛及感觉障碍专业委员会主任委员；山西省老年学学会老年心身医学专委会主任委员；取得了多项科研成果和省科技进步奖，发表论文50余篇，SCI 8篇；曾荣获山西省卫生系统先进个人、山西省“首届医德楷模”、山西省“五一劳动奖章”等光荣称号；擅长神经系统各种常见病少见病及疑难杂症诊治，特别是脑血管病、头痛、睡眠、认知障碍及心身疾病等。

编辑 | 董晓慧

审核 | 柳海霞