泛血管疾病是以血管病变（其中95％为动脉粥样硬化）为共同病理特征，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病。按照累及部位，泛血管疾病可表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病等，也可表现为2个及以上血管床疾病的组合，即多血管疾病。在中国缺血性卒中人群中，合并其他血管疾病的比例为15.16%。
抗栓治疗是泛血管疾病重要的治疗手段，主要包括抗血小板和抗凝治疗。《泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版）》指出：对于泛血管疾病患者，应根据累及血管病变部位、缺血及出血风险等因素，综合考虑选择单一抗血小板药物治疗或强化抗栓方案。强化抗栓方案包括双联抗血小板治疗或双通道抗栓治疗（阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次）。
一、脑血管疾病的抗栓治疗策略
（一）非心源性缺血性卒中/TIA患者的抗栓治疗
国际卒中试验（阿司匹林300 mg/d）和中国急性卒中试验（阿司匹林160 mg/d）验证了急性缺血性卒中患者48 h内使用阿司匹林的获益。氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、西洛他唑在缺血性卒中/TIA二级预防中被证实具有至少不劣于阿司匹林的疗效。对于急性中重度缺血性卒中患者（NIHSS评分4~18分），吲哚布芬未达到非劣效于阿司匹林的结果，两组在出血及总体不良事件方面相似。
目前已发表多项双联抗血小板治疗在卒中二级预防中的临床研究。氯吡格雷治疗急性非致残性缺血性脑血管病事件高危人群试验（CHANCE）纳入我国近期非心源性轻型卒中或高风险TIA患者，氯吡格雷+阿司匹林治疗21 d后改为氯吡格雷单药治疗，可降低90 d卒中复发风险32%，且不额外增加出血风险。CHANCE-2研究显示，对于轻型卒中或高危TIA且携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，替格瑞洛+阿司匹林（替格瑞洛首日负荷剂量180 mg，之后90 mg 每日2次，联合阿司匹林75 mg/d，应用21 d后改为替格瑞洛单药）预防卒中复发疗效优于氯吡格雷+阿司匹林（同CHANCE双抗用药方案），降低90 d内卒中复发风险23%，且不增加严重出血风险。
支架与积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发（SAMMPRIS）研究针对伴有症状性颅内动脉狭窄的TIA和缺血性卒中患者，给予氯吡格雷+阿司匹林持续治疗90 d，结果显示30 d及1年卒中或死亡发生率低于以往的WASID研究中相应的发生率。对于近期（<24 h）的轻中度非心源性卒中（NIHSS评分≤5）或高风险TIA患者（ABCD2评分≥6），或症状性颅内外动脉狭窄>30%的患者，应用替格瑞洛联合阿司匹林30 d可降低30 d卒中风险，但需要注意的是会增加如脑出血之类的严重出血风险。
目前有研究对抗血小板联合直接Ⅺa因子抑制剂在卒中二级预防中的应用进行了探索。直接Ⅺa因子抑制剂asundexian的2期研究显示，对于非心源性缺血性卒中患者，在标准抗血小板治疗基础上给予asundexian，其安全性与安慰剂相当，尽管未能证实主要终点获益，但可显著降低缺血性卒中/TIA风险。
目前缺乏急性缺血性卒中介入治疗围手术期抗栓的直接研究证据。对于进行早期血管内介入治疗的急性缺血性卒中患者，抗栓治疗建议参照《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》。对于接受非桥接治疗的患者，血管内介入术后每天联合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg至少1个月。
推荐意见
1. 对于非心源性缺血卒中或TIA患者，推荐给予口服抗血小板药物进行长期二级预防，首选阿司匹林50~300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d（Ⅰ，A）。阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）每日2次或西洛他唑（100 mg）每日2次均可作为替代治疗药物（Ⅱa，B）。
2. 对于发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75 mg）联合阿司匹林（75~100 mg）治疗21 d（氯吡格雷首次负荷剂量300 mg、阿司匹林75~300 mg），后改为单一抗血小板药物治疗（Ⅰ，A）。
3. 对于发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS 评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快检，如为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛+阿司匹林治疗21 d，之后改为替格瑞洛90 mg每日2次单药治疗（Ⅰ，A）。
4. 对于发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林+氯吡格雷治疗90 d，之后改为单一抗血小板药物治疗作为长期二级预防（Ⅱa，B）。
5. 对发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4 分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率>30%），推荐给予阿司匹林+替格瑞洛90 mg每日2次治疗30 d，之后改为单一抗血小板药物治疗（Ⅱa，B）。
（二）慢性冠状动脉综合征（CCS）合并缺血性卒中或TIA
缺血性卒中或TIA急性期处理建议参考我国缺血性卒中相关指南。对于CCS合并缺血性卒中或TIA患者，慢性期的抗栓治疗策略如下：
（1）如无高出血风险，应考虑双通道抗栓治疗（阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次）（Ⅱa，B）；
（2）如伴高出血风险，推荐单一抗血小板药物治疗（Ⅰ，A）。
（三）下肢动脉疾病（LEAD）合并缺血性卒中或TIA
针对LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，目前尚缺少抗栓治疗方面的研究证据，缺血性卒中或TIA急性期抗栓治疗建议参考我国缺血性卒中相关指南，之后长期二级预防应考虑依据高缺血风险的LEAD患者进行抗栓治疗。
推荐意见：对于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，如无高出血风险，应考虑双通道抗栓治疗（阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次）（Ⅱa，B）；如伴高出血风险，推荐单一抗血小板药物治疗（Ⅰ，A）。
（四）3个血管床疾病（CCS+LEAD或颈动脉疾病+缺血性卒中或TIA）
该人群具有极高的缺血风险，如无高出血风险，应考虑进行强化抗栓治疗。
推荐意见：对于3个血管床疾病（CCS+LEAD或颈动脉疾病+缺血性卒中或TIA）患者，如无高出血风险，应考虑双通道抗栓治疗（阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次）（Ⅱa，B）；如伴高出血风险，推荐单一抗血小板药物治疗（Ⅰ，A）。
二、抗栓相关出血的处理
对于抗栓治疗过程中的出血，应评估出血部位、发生时间、严重程度及最后一次服用抗栓药物的时间及其他出血相关危险因素。出血严重程度可分为微小、轻度、中度、严重和危及生命的出血。临床上大多数为无需进行医疗干预的微小出血，严重出血相对少见。强化抗栓治疗期间发生出血，应根据出血严重程度采取不同的治疗决策（图1）。对于危及生命的出血，除了应尽早进行确切的止血治疗外，也考虑输注凝血酶原复合物或使用特异性逆转剂Andexanet alfa（针对直接Ⅹa因子抑制剂所致出血）。
图1 强化抗栓治疗期间发生出血的推荐处理措施
参考文献：中国医师协会心血管内科医师分会. 泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版） [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(12) : 906-923.
