上海市职工医保与居民医保两者均提供门诊、住院及大病保险等报销待遇，具体比例和限额因医保类型和失能等级而异。

一、参保方式

1. 职工医保

•参保对象：上海市范围内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户的职工，包括在职职工和退休人员。

•缴费方式：由用人单位和职工共同缴费，按月缴纳。

•缴费基数：根据上海市上年度职工月平均工资确定，2025年的具体缴费基数将在后续公布。

•缴费比例：单位缴费比例为9%，个人缴费比例为2%。

•缴费金额：以缴费基数为基础，按上述比例计算得出。

2. 居民医保

•参保对象：具有上海市户籍，且未参加职工医保的人员，包括中小学生、婴幼儿、全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生等。

•缴费方式：由个人缴费，政府给予补贴，按年缴纳。

•缴费标准：根据年龄和身份划分不同档次，如70周岁以上人员个人缴费655元/年，60-69周岁人员个人缴费825元/年等。

•缴费时间：一般在每年规定的缴费期内完成缴费，逾期未缴将影响医保待遇。

二、报销待遇

1. 职工医保

•门诊报销：

•起付线：在职职工为500元/年，退休人员根据退休时间有所不同。

•报销比例：一级医院80%，二级医院75%，三级医院65%（2025年新政策调整）。

•封顶线：年度最高支付限额为63万元。

•住院报销：

•起付线：在职职工为1500元/年，退休人员根据退休时间有所不同。

•报销比例：在职职工为85%，退休人员为92%（2001年后退休者）。

•封顶线：年度最高支付限额为63万元，超过部分由地方附加医疗保险基金报销80%。

•大病保险：对高额医疗费用进行二次报销，减轻患者经济负担。

2. 居民医保

•门诊报销：报销比例根据医疗机构等级和个人缴费档次有所不同，一般在50%-80%之间。

•住院报销：

•起付线：一级医院50元，二级医院100元，三级医院300元。

•报销比例：60岁及以上人员一级医院90%，二级医院80%，三级医院70%；其他人员一级医院80%，二级医院75%，三级医院60%。

•封顶线：无统一标准，按年度最高支付限额执行，一般为40万元。

•大病保险：对高额医疗费用进行二次报销，报销比例和限额根据具体政策执行。

三、政策变化与亮点

•长护险待遇提升：对于符合条件的失能老人，在定点养护院、护理院、养老院机构接受护理服务时，职工医保参保人护理费报销比例为90%，居民医保参保人为80%。每月限额根据失能等级有所不同，重度失能月限额为3600元，中度失能月限额为2400元。

•特殊群体照顾：对低收入家庭、失智老人、百岁老人等特殊群体给予更多政策照顾和补贴。

•异地就医便利：通过“国家医保服务平台”APP等渠道，实现异地就医备案和直接结算，方便参保人员在外就医。

2025年上海市职工医保与居民医保的参保方式和报销待遇各有特点，市民应根据自身情况选择合适的医保类型。职工医保由用人单位和职工共同缴费，报销比例高，封顶线高；居民医保由个人缴费，政府补贴，报销比例相对较低，但覆盖人群广泛。两者均提供门诊、住院及大病保险等报销待遇，为市民提供全面的医疗保障。建议市民及时关注医保政策变化，合理利用医保资源，减轻医疗费用负担。