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产品获批却无法赢得投资者青睐，价格昂贵和安全性问题导致的商业化挑战可能是重要原因。
最近半年，基因治疗上市公司接二连三陷入估值缩水的困境。获批3款基因疗法的蓝鸟生物（bluebird bio），股价在3月5日已跌至1.5美元/股左右，相比巅峰时期跌超99%。基因疗法公司uniQure也已跌超94%，即便迎来首款血友病B基因疗法，也未能止住下跌趋势。而CRISPR Therapeutics在2月前股价长期跌超70%，甚至在CRISPR基因编辑疗法获FDA批准后连续5日暴跌17.2%，直至近期才有所好转。产品获批却无法挽回投资者信心，商业化挑战可能是重要因素。价格昂贵是当前基因疗法成功之路上最大的障碍，究其原因主要在于病毒载体生产成本高。如何解开“天价”枷锁？
据益杰立科联合创始人兼首席执行官张宝弘介绍：“虽然基因疗法通常只需一针，但每针含有的病毒数量是千亿级别的，这需要大规模的工厂才能满足生产，并且活的病毒生产工艺复杂，质量控制难度大，所以生产成本会比较高。”益杰立科的解决方案是运用脂质纳米颗粒（LNP）递送，因为其主要成分是内源性的脂质、胆固醇和化学合成分子，制备简单，成本可控，采用机器生产可以缩小车间生产规模，并且在工艺优化和规模化生产上有极大提升空间，据张介绍。对此，长期从事基因治疗载体递送研究的蔡宇伽也表示赞同：“基因疗法相对小分子、抗体等属于比较新的一个技术，其生产成本确实会高一些，但具体高多少则取决于载体种类和工艺复杂程度。”在他看来，技术平台化、生产规模化以及基因治疗从个体化走向通用化，这些都能让平摊到每款产品的开发成本大幅下降。随着基因递送和编辑技术的成熟与放大，基因治疗的适应症将从罕见病拓展至神经、免疫、代谢、心血管等各种常见的系统性疾病和慢性疾病。“过小的目标适应症也是基因疗法单价居高不下的原因。在市场需求扩大的情况下，基因疗法将有更大的定价空间。”蔡宇伽说。他同时也是本导基因创始人。此外，多位受访者同时还谈及支付能力的提高，包括政府及相关机构加强政策支持和资金投入，将基因疗法纳入医保体系，扩大保险覆盖范围，革新支付模式如按疗效付费、分期付费等。除去价格昂贵，影响基因治疗产品商业化的重要因素还有安全性问题，后者又与递送系统和编辑工具密不可分。如何提高递送系统的安全性？
“由于AAV对肝脏具有高亲和力，会天然富集在肝细胞中，并可能诱导免疫系统的攻击，因此肝毒性不可忽视。”中因科技医学经理张金露告诉研发客。AAV是当下临床上应用最为广泛的一类基因递送载体。研究还发现，AAV在细胞内的持续表达会导致染色体重排和脱靶风险大大增加，甚至可能引发癌症。2021年，BioMarin的AAV基因替代疗法BMN307就因在动物实验中发现致癌问题，被FDA叫停了临床。为了提高AAV的安全性，中因科技正在探索多种策略，如：采用视网膜下腔给药，避免AAV进入其它组织；提高启动子的组织特异性，使目的基因即便进入肝脏也不会表达；优化载体序列，降低其免疫原性等。中因科技专注于研发遗传性眼病AAV基因疗法，目前已有两款产品在早期试验中取得积极结果，所有受试者都表现出不同程度的视力和视功能的改善，且安全性良好；另有一款产品预计将在2024年迈入临床阶段。益杰立科也曾考虑使用AAV作为载体，但由于其表观遗传基因编辑产品超出AAV的包装容量，且不依赖于载体的长期表达，于是将目光转向LNP。“现在看来我们选对了，LNP毒性相对可控、生物相容性好、代谢快，克服了AAV载体原有的脱靶和免疫原性问题，且有效载荷容量较大。海外已有2期试验显示，LNP递送到肝脏的效果可观，足以纠正疾病相关基因的紊乱，这些给了我们很大的信心。”张宝弘说。本导基因则开发了下一代慢病毒载体平台，并且引入了专利性绝缘子设计，以降低基因整合突变风险。 “绝缘子在人体基因组内广泛存在，其功能是保证不同基因之间不会相互干扰。因此，在病毒载体中引入绝缘子可以使目的基因的表达与人体自身的内源基因互不干扰。”蔡宇伽说。据他介绍，利用该平台开发的地中海贫血项目有望在今年完成1期临床患者入组，湿性老年性黄斑变性项目正在开展IIT。如何降低基因编辑工具的脱靶风险？
在张宝弘看来，基因治疗对编辑工具安全性的考量要大于载体本身，因为“载体的安全性问题通常可预知、跟踪和控制，而工具本身非常复杂。”他进一步表示：“无论是CRISPR/Cas9，还是单碱基编辑、先导编辑，其本质都是改变DNA序列，这可能导致后续机体在修复过程中产生杂乱无章的基因序列，并面临脱靶风险，后者往往与肿瘤抑制基因有关。”因此，益杰立科选择在表观层面调控基因，而不改变DNA序列。“理论上，表观遗传调控只有在启动子区域内的甲基化、组蛋白修饰具备启动基因上下调节的功能，如果不在调控区域内，即便脱靶出现生物学现象机率也相对少很多。”张宝弘说。该公司预计未来两年将有两个管线进入临床，其中一个针对慢性乙肝。“乙肝难治的关键在于乙肝病毒感染后形成cccDNA，且病毒会整合到人体基因组，因此既作为病毒转录复制模板又是病毒基因储存库，导致患者持续感染。而cccDNA的转录过程依赖于表观遗传的调控。”张宝弘表示，他们的产品通过DNA甲基化与组蛋白修饰双重调节，有望从根源持久暂停cccDNA转录，从而实现乙肝“治愈”。同样为了解决脱靶问题，本导基因开发了基因编辑瞬时递送技术，可以使Cas9基因编辑酶在72小时内降解，从而减少基因编辑脱靶、染色体重排及大片段缺失的风险，并降低潜在的免疫反应。目前，该技术已在病毒性角膜炎产品中取得初步验证，用全基因组测序等手段并未检测到脱靶情况，IIT中多位受试者平均观察18个月未发现明显的治疗相关副反应。中因科技的做法是在基因编辑疗法开发前期对识别目的基因的sgRNA进行充分筛选，以提高特异性，使其只能识别目的基因，对于正常基因尤其是抑癌基因无靶向性；同时选择靶组织特异性的启动子，以限制编辑工具的表达范围。该公司首款眼科基因编辑产品已在首例受试者中取得良好的安全性和有效性，并获FDA孤儿药资格认定，以及中国和美国临床试验许可。编辑 | 戴佳凌dai.jialing@PharmaDJ.com总第2064期
