作者：鲁世保
单位：首都医科大学宣武医院
退变性脊柱畸形，作为一种发生在骨骼成熟期后的脊柱异常形态，其发生机制复杂且多样，涉及间盘、骨骼及肌肉的退变等多个方面。与既往无脊柱侧凸病史的患者相比，这种畸形在形态上呈现出三维的改变，但临床上，我们常从冠状面和矢状面两个主要平面去评估和诊断。静态的脊柱-骨盆参数评估成为临床上评估退变性脊柱畸形的主要手段，通过这些参数，医生能够更准确地把握患者的病情。
矢状面畸形不仅破坏患者的体态美感，更可能诱发诸多疼痛与功能障碍，极大地降低患者的生活品质。因此，深入挖掘矢状面畸形的成因，以及如何科学、有效地进行评估和治疗，对于提升退变性脊柱畸形的诊疗效果、改善患者的生活质量具有深远的临床意义。本文将通过解析肌源性脊柱矢状面失衡、腰椎退变脊柱矢状面失衡及代偿以及后凸合并肌源性脊柱矢状面失衡等典型病例，来详细阐述退变性脊柱畸形矢状面失衡的具体表现，并探讨其评估与治疗的策略。
一、脊柱矢状面畸形概述脊柱矢状面平衡在临床中是真实存在的，失平衡对临床症状有重要影响。脊柱矢状面失平衡影响站立与直立行走功能，但脊柱矢状面平衡的评估、分型、治疗以及愈后评估尚没有合适的定论与参考。
1、定义：
如何定义脊柱矢状面失平衡
2、分型：
SRS-Schwab分型
病因分型
3、手术决策：
回顾116名矢状面失衡的患者发现，不同类型融合矫形节段范围不同，腰椎退变患者融合节段以L2-5为主，胸腰段后凸患者融合节段T9-L2为主，肌源性患者融合T10-S2为主。
二、临床病例1、肌源性脊柱矢状面失衡病例：
基本信息：患者女，72岁，腰背部疼痛5年，逐渐行走困难2年。
现病史：患者5年前无明显诱因出现腰背痛，伴间歇性跛行，行走约300米后腰部酸胀，休息可缓解，无疼痛，无双下肢无力，无下肢皮肤发凉，无皮肤色泽减退，无脚踩棉花感，无发热寒战，无大小便障碍及鞍区感觉异常。2年前症状加重，行走困难，行走约10米即出现双侧小腿酸胀，左侧较重，伴行走时前倾进行性加重，今为求进一步治疗，门诊以“腰椎后凸”收入院。
既往史：20年前行胆囊摘除术，13年前行扁桃体摘除术。
查体：步态缓慢，脊柱后凸，无台阶样表现。肢体无畸形。腰背部及下腰部压痛、叩击痛，未向下肢放射。双下肢感觉正常、对称，四肢肌张力不高，双侧髂腰肌肌力、胫前肌、小腿三头肌肌力、足内翻肌、足外翻肌肌力Ⅴ级，双下肢膝腱反射正常、对称，双侧跟腱反射未引出。病理征：babinski征（-），chaddock征（-），双下肢皮温正常，双侧足背动脉可触及。
术前检查
肌萎缩严重
诊断：肌源性脊柱矢状面失衡
手术：长节段固定
术后1年
术后骨盆代偿减小，患者平衡恢复，代偿储备增加
2、腰椎退变脊柱矢状面失衡及代偿病例：
基本信息：患者女，67岁。主诉：腰痛30年。
现病史：患者30年前无明显诱因下出现下腰部疼痛，无放射痛，无活动障碍，无下肢麻木等，自述在当地医院检查示腰椎膨出（具体报告未见），予以针灸、理疗等保守治疗，症状可缓解。2年前腰疼加重，行走1公里后无法继续行走，当地医院复诊建议手术，选择继续保守治疗。随后腰疼继续加重，伴左下肢疼痛，左侧大腿前侧偏内疼痛，偶有左侧髋关节活动时疼痛，连续走路500米疼痛明显，无法挺直身体，休息后缓解，无鞍区麻木，无下肢皮肤发凉，无皮肤色泽减退，无脚踩棉花感，无发热寒战，无大小便障碍。
VAS评分7分；ODI评分31%；JOA12分。
患者骨盆后旋代偿，SS减小，PT增大；胸椎后伸代偿，TK数值减小；虽然骨盆及胸椎代偿，仍无法阻止重心前移
诊断：退变性脊柱后凸畸形，腰椎间盘突出症。
手术：T10-S2固定、L3-5-S1全椎板；T9骨水泥加强；T10、S1骨水泥钉强化。
术后：LL恢复，TK增加，PT减小，SVA减小
患者骨盆后旋代偿减小；胸椎后凸增加；术后平衡恢复；患者代偿储备增加
3、后凸合并肌源性脊柱矢状面失衡病例：
基本信息：患者男，80岁。主诉：腰疼，伴双下肢无力，间歇性跛行1年。
病史：患者1年前无明显诱因出现行走时腰疼，伴双下肢无力，行走200米后加重，间歇性跛行，休息后可缓解，现患者自觉上述症状逐渐加重，为求进一步治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
胸腰段后凸畸形伴腰椎退变，TLK增大，LL减小
骨盆代偿发生，SS减小，PT增大
既往史：有高血压病史，有手术外伤史，心肌射频消融术，前列腺粒子置放术，膀胱穿刺术，脑溢血右侧颞部去骨瓣减压术。
入院查体：脊柱后凸畸形，胸腰椎后凸增加，下腰椎向后凸起，腰椎棘突压痛，椎旁肌压痛，双下肢肌力4级。
VAS评分4分；ODI评分48%；JOA12分。
诊断：后天性脊柱后凸畸形，腰椎间盘突出症。
手术：T9-S2固定、L4-S1椎板切除减压；T8骨水泥加强、T9、10、S1骨水泥钉强化。
术后：TLK减小，PT减小，SVA减小
术后骨盆代偿减小；患者平衡恢复，代偿储备增加
总结未来，精准分型与治疗是解决矢状资关衡的关键。脊柱矢状面失衡并非孤立疾病，而是多种脊柱病变相互交织所呈现出的复杂临床现象。当矢状面失衡的状态超出身体自身的代偿范围时，患者的躯干前屈症状将日益加剧，如同螺旋般不断收紧，严重侵蚀脊柱的正常功能，进而对患者的日常生活质量和整体健康状况造成深刻影响。对于脊柱矢状面失衡的治疗，单纯的手术或药物治疗显然难以奏效。根据我们的研究与临床实践，恢复患者的矢状面平衡不仅是治疗的核心环节，更是实现良好预后、提升生活质量的关键所在。
目前仍存在以下问题需要进行探讨：
1.分析患者矢状面失衡的具体病因仍有部分困难；
2.如何选择精准的手术方案仍存在一定困难；
3.对于合并髋膝关节疾病的患者治疗无法获得满意效果。
展望未来，随着医学技术的日新月异和治疗理念的持续更新，精准的疾病分型与个性化的治疗策略将成为解决脊柱矢状面失衡问题的核心动力。我们将不断探索创新，为患者提供更加科学、更加精准、更加有效的治疗方案，让每一位患者都能重新拥有挺直的脊梁，迎接美好的未来。
参考文献
作者简介
鲁世保
首都医科大学宣武医院骨科主任医师，首都医科大学教授，博士后、博士研究生导师，首都医科大学宣武医院骨科行政主任；首都医科大学骨外科学系副主任；首都医科大学骨外科学系腰椎学组组长。
中华医学会骨科学分会委员、创新与转化学组委员；中国医师协会骨科医师分会常委、脊柱畸形学组副组长；北京医学会骨科学分会副主任委员、脊柱学组副组长；中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会委员、基础研究学组副组长；中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会常委。
《中华外科杂志》通讯编委、《中国脊柱脊髓杂志》编委、《中华解剖与临床杂志》编委等。
