作者：曹足 白久武 梁硕 陆海雯 程克斌 高永华 徐金富
第一作者单位：同济大学附属上海肺科医院呼吸与危重症医学科
通信作者：徐金富，同济大学附属上海肺科医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 曹足, 白久武, 梁硕, 等. 糖尿病对支气管扩张症的影响[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(9): 801-806. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240323-00164.
摘要
目的探讨糖尿病对支气管扩张症的影响。方法回顾性收集2017年1月1日至 2021年12月31日在同济大学附属肺科医院呼吸与危重症医学科住院患者1 310例，支气管扩张症合并糖尿病患者78例（支扩糖尿病组），不合并糖尿病患者1 232例（单纯支扩组）。为控制混杂因素，使用倾向性评分方法按1∶4从单纯支扩组匹配出269例作为支扩非糖尿病组。比较支扩糖尿病组和支扩非糖尿病组临床特征、检验指标、病原菌感染以及严重程度等。计量资料采用 t检验或非参检验，计数资料采用卡方检验。
结果支扩糖尿病组年龄［（62.99±8.09）岁］高于单纯支扩组［（57.05±13.07）岁］（ t=-6.012， P<0.001）。倾向性评分匹配后，支扩糖尿病组前白蛋白水平［（188.44±71.65）g/L］低于支扩非糖尿病组［（208.17±62.50）］g/L（ t=2.023， P=0.044），而支扩非糖尿病组住院费用［1.39（1.23，1.62）万元］低于支扩糖尿病组［1.59（1.34，2.15）万元］（ U=-3.744， P<0.001）。支扩糖尿病组mMRC严重程度高于支扩非糖尿病组（ χ 2=25.392， P<0.001），既往因加重住院以及既往1年内急性加重的频次均高于支扩非糖尿病组（ χ 2分别为34.031和40.841，均 P<0.001）。此外，支扩非糖尿病组患者BSI评分（8.07±4.07）明显低于支扩糖尿病组（10.44±3.82），差异有统计学意义（ t=-3.765， P<0.001）。空腹血糖浓度、尿糖等级与BSI评分呈正相关，前白蛋白浓度与BSI评分呈负相关（均 P<0.05）。
结论合并糖尿病支气管扩张症患者营养差，症状严重且急性加重风险高，病情更严重，医疗负担重。
支气管扩张症（简称支扩）是一种常见的呼吸系统慢性炎症性疾病，以细菌定植、气道炎症和气道结构损伤为特点，对患者生活质量造成不良影响，甚至威胁生命 ［ 1 ］ 。支扩共患病对支扩患者的急性加重、肺功能、健康相关生活质量以及病死率产生重要影响 ［ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 ］ 。糖尿病是一种与慢性炎症和氧化应激相关的全身性疾病，一项超过130万参与者的研究表明，罹患2型糖尿病的成年患者98%至少有一种共患慢性疾病，近90%至少有两种共患疾病 ［ 7 ］ 。呼吸系统慢性疾病如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等，也是糖尿病的常见共患病，并且糖尿病影响共患病的进展与预后 ［ 8 , 9 ］ 。然而，糖尿病与支扩的相关研究较少。因此，本研究着重探讨糖尿病对支气管扩张症的影响。。对象与方法
1. 研究对象：回顾性收集 2017年1月1日至 2021年12月31日在同济大学附属肺科医院呼吸与危重症医学科某病区住院患者，入选标准：（1）胸部高分辨率CT（HRCT）作为支扩的诊断依据，所有入选的患者均在本院留有胸部HRCT影像学资料。（2）支扩的诊断依照 2021年成人气管扩张症诊治专家共识 ［ 1 ］ 再次核对。（3）糖尿病的诊断参照中国2型糖尿病防治指南（2020年版） ［ 10 ］ 再次核对。排除标准：（1）精神疾病不能配合获取临床资料者；（2）合并肺部恶性肿瘤、肺间质性疾病、肺栓塞及肺血管炎等。将符合支扩诊断标准但无糖尿病的患者列为单纯支扩组，将同时符合支扩和糖尿病诊断标准的患者列为支扩糖尿病组。2.研究方法：（1）基本资料收集：回顾性地收集、整理、分析符合入选标准的所有研究对象的临床数据。本研究收集的变量包括：一般信息（性别、年龄、身高、体重）；病例资料（根据入院记录收集支扩病程、咯血情况、呼吸困难评分、既往1年内至少1次加重导致住院次数等，病案首页收集住院天数及费用）；临床化验及检查结果（血常规、血糖、糖化血红蛋白、血气、血生化、C反应蛋白等）；尿糖等级：阴性为0，±为0.5，+为1，++为2，+++为3，++++为4。痰或肺泡灌洗液标本微生物培养等。（2）胸部HRCT：根据HRCT诊断报告确定支气管扩张的累及范围，支扩影像学分型 ［ 11 ］ ，将支扩分为柱状、囊状和混合型支气管扩张3型。（3）BSI评分：支扩严重程度指数（bronchiectasis severity index，BSI）包括年龄、体重指数、第一秒用力呼气容积占预计值%、既往2年住院次数、既往1年内急性加重次数、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（modified medical research council dyspnea scale，mMRC）、铜绿假单胞菌及其他病原微生物定植情况、影像学表现 8个指标。总得分0~4分为轻度，5~8分为中度，≥9分为重度 ［ 12 ］ 。（4）倾向性评分匹配：2017年1月1日至2021年12月31日符合入选标准的支扩患者共有1 310例，单纯支扩组患者总人数1 232例，糖尿病支扩组总人数78例。为了控制混杂因素，分析两组年龄、性别因素差异后，以性别、年龄为变量，采用倾向性评分匹配方法 ［ 13 ］ 按1∶4（因支扩糖尿病组患者人数较少，为确保所有的病例都被匹配上合适的对照，达到较满意的研究功效，增加了匹配的对照数），从1 232例单纯支扩组患者中匹配出269例作为支扩非糖尿病组。3. 统计学方法：使用SPSS 26.0软件进行数据分析，各组样本数据中的计量资料符合正态分布且方差齐则以 x¯±sx¯±s 表示，两组比较应用 t检验。不符合正态分布或方差不齐则以中位数（四分位数）表示，两组比较使用非参数检验。计数资料以频数（百分数）表示，采用卡方检验。相关性分析采用Spearman相关系数。 P<0.05为差异有统计学意义。结果
一、支扩人口学分析支扩糖尿病组人数占总支扩人数5.95%（78/1 310）。单纯支扩组在性别分布上仍以女性患者为主［799例（64.85%）］，而支扩糖尿病组女性患者为41例（52.5%）。支扩糖尿病组与单纯支扩组的性别分布差异有统计学意义（ χ 2=4.816， P=0.028）。支扩糖尿病组年龄为36~79（62.99±8.09）岁，高于单纯支扩组的17~90（57.05±13.07）岁（ t=-6.012， P<0.001）。二、倾向性评分匹配后支扩糖尿病组和支扩非糖尿病组患者基本临床数据的比较1. 两组患者基本临床及检验指标的比较：支扩糖尿病组糖化血红蛋白值、空腹血糖浓度、尿糖阳性比例明显高于支扩非糖尿病组（ P<0.05），但两组患者体重指数均在正常范围内，差异无统计学意义（ P>0.05）。支扩糖尿病组前白蛋白水平较支扩非糖尿病组低，而住院费用较支扩非糖尿病组高，差异均有统计学意义（ P<0.05）。其余临床指标和检验指标差异均无统计学意义（ P>0.05）。见 表1 。
图1 空腹血糖浓度、尿糖等级、糖化血红蛋白水平以及前白蛋白浓度与BSI评分相关性分析讨论
支扩是一种常见的呼吸系统疾病，其发病率和病死率逐年增加，严重影响患者生活质量，造成巨大社会经济负担 ［ 14 ］ 。糖尿病是影响多种呼吸系统疾病自然进程的重要共病。McDonnell等 ［ 15 ］ 在柳叶刀呼吸医学杂志发表了关于支扩的共病和死亡风险的一项国际队列研究，糖尿病作为共患病之一，对支扩患者的5年病死率、住院率、恶化率和健康相关生活质量有一定影响。然而，在支扩人群中合并糖尿病对临床特征及预后具体影响仍不清楚。本研究支扩合并糖尿病的患病率为5.95%，远低于成人群体的11.2% ［ 16 ］ ，说明支扩患者反而不易合并糖尿病，这可能与支扩属于消耗性疾病，体重指数偏低，表现为营养不良有关 ［ 17 ］ ，本研究结果显示支扩糖尿病组患者前白蛋白低于支扩非糖尿病组，也支持这一观点。支扩发病女性略高，并且随着年龄增长而增加 ［ 18 , 19 ］ 。然而，支扩糖尿病患者无明显性别差异，且患病年龄更大，以65岁以上老年人居多，这可能与糖尿病患病人群以老年男性居多有关 ［ 10 ］ 。呼吸困难是支扩重要且常见的临床症状，呼吸困难评分也是评估支扩严重程度的重要指标，合并呼吸困难意味着肺功能损害更严重 ［ 20 ］ 。糖尿病易导致哮喘、慢性阻塞性肺病患者呼吸困难等症状加重或恶化 ［ 21 , 22 ］ 。本研究中，倾向性分析匹配后，支扩糖尿病组患者出现更为严重的Ⅲ~Ⅳ级呼吸困难比率明显高于支扩非糖尿病组，提示合并糖尿病的支扩患者呼吸困难症状更严重。此外，急性加重频次也是支扩的重要临床指标，有频繁加重史的支扩患者其未来加重的风险明显增加，而这些频繁加重的患者表现出更差的生活质量、较高的住院率和病死率 ［ 12 ， 23 ］ 。多项研究发现合并糖尿病致慢性阻塞性肺病急性加重以及哮喘恶化入院的风险增加 ［ 21 , 22 ， 24 ］ 。本研究中，支扩糖尿病组患者急性加重频次明显高于支扩非糖尿病组，与上述研究结果类似，提示合并糖尿病的支扩患者急性加重风险更高。不幸的是呼吸困难与急性加重存在密切关联，Gao等 ［ 25 ］ 最近一项研究发现支扩临床症状更严重的这部分患者急性加重风险更高。本研究中，支扩糖尿病组呼吸困难症状更严重，且既往急性加重频次更高，也提示呼吸困难与急性加重存在相关性。BSI评分是国际认可的一项评估支扩严重程度的指标，可有效地预测支扩患者未来疾病恶化、急性加重住院和死亡风险 ［ 12 ］ 。本研究中，支扩糖尿病组患者BSI评分分值明显高于支扩非糖尿病组，空腹血糖浓度和尿糖等级与BSI评分正相关，提示合并糖尿病患者支扩病情更严重，需要更为严格的血糖控制。此外，两组患者体重指数相仿且均在正常范围内，说明支扩患者即使合并糖尿病，体重指数仍不高，再次说明支扩属于消耗性疾病。前白蛋白是疾病营养状态的重要指标，前白蛋白还是慢性阻塞性肺病急性加重临床恢复的预后生物因子 ［ 26 ］ 。此外，最近研究发现前白蛋白水平与支扩严重程度负相关，可以作为一项支扩严重程度评价的补充指标 ［ 27 ］ 。本研究中支扩糖尿病组前白蛋白水平较支扩非糖尿病组低，且前白蛋白水平与支扩BSI评分负相关，提示支扩合并糖尿病的患者营养状况更差，疾病更严重，可能预后更差。支扩糖尿病组住院费用较支扩非糖尿病组高，与糖尿病患者较高的经济负担相符 ［ 28 ］ ，可能与支扩糖尿病患者更频繁的急性加重以及需要更长的抗感染时间有关。本研究中支扩糖尿病组住院天数长于支扩非糖尿病组，受限于病例例数，差异无统计学意义。支扩为结构性肺病，容易合并病原微生物感染，铜绿假单胞菌感染位居首位，而铜绿假单胞菌感染对支扩严重程度、急性加重、生活质量乃至病死率均有不良影响 ［ 29 , 30 , 31 ］ 。糖尿病作为全身性疾病，是病原菌感染的危险因素，合并糖尿病会增加感染风险 ［ 32 ］ ，例如囊状纤维化合并糖尿病患者更容易出现铜绿假单胞菌感染且预后更差 ［ 33 ］ 。然而，本研究中支扩糖尿病组在病原菌感染方面，特别是铜绿假单胞菌感染，与支扩非糖尿病组无明显差异。合并糖尿病对支扩的病原微生物感染有无影响，需要后续更大样本研究验证。综上，合并糖尿病支扩患者营养差，症状严重且急性加重风险高，病情更严重，医疗负担重。因此，合并糖尿病的支扩患者需获得临床医生特别关注，尽早给予干预，改善临床预后。本研究不足之处为单中心回顾性研究，研究结果需后续全国乃至全球多中心加以验证。
