早些年我和大多数年轻人一样，不怎么关心医保，主要是身体好，火力旺，基本不去医院。

等人到中年，上有老下有小，去医院也就成了生活的一部分。这两年一边看病，一边报销，大概也就弄明白了。

而且医疗属于政府公共服务的一部分，医保的各种政策其实跟经济发展有很大关系，很多复杂的操作背后都有内在逻辑，结合大环境展开聊一聊，说不定对大家有帮助。

（一）

改革开放以前，咱们搞计划经济，国家是二元结构，城市和农村是两条平行线，城市市民靠国家，农村主要靠自理，各有自己的运行逻辑，

医疗也是一样，城里人看病可以找单位报销，那时候的单位统称“企事业单位”’，都是国有，单位包养也就相当于国家包养。

没单位的咋办呢？

那个年代城市里不养闲人，城里人总得跟哪个单位扯上关系。实在没地挂靠，那就上山下乡，打发去农村锻炼，反正不能让你在城里当街溜子，按照人民日报的说法“我们也有两只手,不在城里吃闲饭”。

而户口制度又限制农民不能随便进城，所以解决了职工问题，等同于解决了城里人问题。

至于职工家属，说是可以报销一半，执行起来又比较宽松。那时候发票都是手写，审核也不严格，小孩看病，写上大人的名字也能报销，最早我记得有个黄宏的小品，说他们家狗看病，写上老丈人的名字报销了，所以大家都钻空子，基本就是全民免费医疗。

多说一句，写文章的时候我查了一下，黄宏那个小品是1994年春晚节目，名字叫“打扑克”，也就在那一年，四部门发布《关于职工医疗制度改革的试点意见》，拉开了医保改的序幕。

怎么样？是不是有种“这么多年的春晚都白看了”的感觉？

不过那时候人皮实，磕了碰了抹点红药水就过去了，感冒发烧一般就在家硬抗，很少去医院。而且那时候医疗条件也就那样，去医院主要也是打针吃药，如果你家里或者街坊邻居有医护人员，那更省心，打针都能在家里解决，除了青霉素需要在医院做皮试，其它药物没那么多讲究，怎么省事怎么来。

真得了大病也没什么好办法，输点抗生素，补充点葡萄糖，体质好能抗过去，体质不好那只能认命，没那么多复杂操作，所以尽管都是免费医疗，倒也没发生严重的医疗挤兑。

当然了，主要也是因为城市人口少，如果农民都来看病，那医院也受不了。

所以在农村实行的是另外一个套路。也就是合作医疗。

其实就是让村集体自己解决，以村或者乡为单位，农民共同出资，村头开一个保健站，养一个赤脚医生，有病就去打针或者开药。

那您说这么简陋能行吗？

一般是没啥问题，小毛病基本都可以自愈，比如普通感冒，你不理他，过几天也就好了。就算是现在，病毒性感冒依旧没啥好办法，主要靠免疫系统硬抗。

自愈不了的大部分都是细菌感染，抗生素就能解决，早先主要是青霉素、链霉素、四环素什么的，那时候细菌耐药性还不强，屁股针就能解决80%的问题，

当然了，肯定有误诊，毕竟赤脚医生不是科班出身，主要就是那三板斧，稍微复杂点就束手无策。不过任何事都讲成本收益，大部分疾病真的就是几粒药片，打几针的事，三板斧就够了。赤脚医生符合二八定律，20%的投入解决了80%的问题。所以那时候农村的合作医疗整体上非常成功，联合国当作成功案例到处宣传。

（二）

改开以后情况变了，搞市场经济，国家不再大包大揽，所有领域都搞权力下放，让大家自我负责。

医疗也是一样。不过医疗和教育属于公共服务，咱们是大政府嘛，不可能像美国一样撒手不管，所以就有了医保。

医保的本质就是保险公司，平常收保费，出事了负责解决问题。不过跟保险公司有个最大的区别，医保的目的不是为了挣钱，就是国家出面替大家管理医保基金，目标是收支平衡，或者略有盈余。盈余国家也不会拿走，还在池子里，主要是为了应付一些突发事件，比如新冠这种传染病。

医保也是二元结构，分职工医保和居民医保两条线，一个一个说。

职工医保全称是“城镇职工基本医疗保险”，有工作的人单独建立基金池子，保费主要是单位承担，单位每月发工资的同时，按比例给医保基金也存上一笔，算是给你交了份子钱。这个保费工资条看不出来，但是公司有自己的一本账。

这是强制规定，正儿八经的公司都要给员工缴纳医保，此外还有养老保险、公积金一大堆，看起来增加公司运营成本，不过有一说一，公司招人的会考虑这部分成本。早先管的不太严，有些小公司面试谈薪酬会带着保险一起谈，不要保险工资10000，要保险8000，其实就是把这部分成本也考虑进去了，所以咱们也可以理解为这个钱是我们自己承担。

好在退休以后就可以不用交了，国家默认你为工作奉献了青春，容许你看病的时候从大池子里支取。

当然了，一般会有个年限要求，比如北京需要交够20年才能保终生，不够年限就得补交，保证池子里的水足够多。

医保的支出主要就是给病人报销医疗费，不过只管住院，门诊费用不管，比如你感冒了去医院开个药，或者挂个吊瓶，这个医保不管。

当然了，每个地区不一样，比如北京也管，但是有起付线，门诊超过1800才给你报销。不过从全国范围来看，职工医保主要还是管住院。

就算住院费用也不是全额报销，有个比例，你自己也要承担一部分，有些地方还有封顶线，多出的部分医保也不管。

而且大家注意，这个报销比例跟你交的保费没关系，大家一视同仁，交1000和交500享受的待遇是一样的，这也是医保跟商业保险的另外一个区别，商业保险是一分钱一分货，主打一个市场化。医保是大锅饭，有点像协会，入会费有多有少，但是一旦加入组织，会员享受的权利是一样的，这也体现了医保医疗救济的属性。

那您说既然是救济，为啥抠抠搜搜只给报销一部分呢？

主要是医保资金有限，要把钱花在刀刃上，有点像战地医院的紧急救助原则，轻症伤员和危重伤员一般都没人管，优先治疗能救命的那种。医保也是一样，也不是大包大揽，感冒咳嗽门诊就能解决，花不了多少钱，个人就能承担，重病怪病花大钱还不一定有效果，属于填无底洞，这两种情况医保都不管，主要解决中间状态，花钱就能立竿见影的那种，还是二八定律那个思路，花小钱办大事。

此外还有个原因是担心过渡医疗。如果门诊能报销，大家有个风吹草动都去医院开药，那也是医疗资源的浪费。住院费用自己解决一部分也是这个思路，如果每次看病自己都要花钱，那你去医院也得考虑有没有必要。

关于医保的报销比例，可能有个小技巧大家还不知道。我一开始在家门口的社区医院看病，挂号费20元，医保报销19元，自付1元。去三甲大医院挂号费50元，自付10元，数不大，但是感觉很不一样。早先没怎么注意，后来查了一下，不光是挂号费，报销比例也不一样，越大的医院报销比例越低，这也是为了防止大家扎堆去大医院，挤占医疗资源，客观上起到分级诊疗的作用。所以小病去社区医院还是很划算的，大家可以留意一下。

当然了，自费部分国家也不是完全不管，为了防止月光族没有风险意识，突然得了急病抓瞎，国家有个强制储蓄的政策，每月直接从工资里扣除一部分，作为个人的医疗基金，也就是工资条上医保的个人缴纳部分。这个有点像交强险了，不买不让上路。

而且为了体现工资差异，每个月公司会按照工资比例给你个人账户打一笔钱，相当于你的个人账户是自己交一部分、公司交一部分，但钱就归你用了。

这个钱不进入医保的大池子，属于你自己的小金库，划到个人医保卡里，看病买药的自费部分就可以从这个账户支取。

这个政策咱们学的是新加坡，本质就是现在的你给未来的你存一个医疗基金，算是医保之外的补充保险。

所以咱们职工医保是两条线，大池子是统筹基金，公司给你出保费，看病大家都从一个池子里取钱，主要解决住院费用。个人账户就是自己的小金库，主要解决医保覆盖不了的其他医疗费用，用完就没有了，你不能用别人的，别人也不能用你的。这样双管齐下，基本解决了上班族的看病问题。

至于职工家属，那单位就不管了，他们和老人、小孩、无业游民一起，参加城乡居民医疗保险。

早先这个保险城市和农村各自统筹，城市的叫城镇居民医保，农村的叫新农合，最近这些年要消除城乡差距，所以2016年两个保险合并了，改成城乡居民养老保险，城里人和乡下人一个待遇。

这个保险跟职工医保差不多，也是政府组织大家众筹，不过跟职工保险有几个区别。

首先居民没工作，所以保费都是自己交，也没有个人账户，只有一个大池子。

其次，这个保险一年一交，需要终生缴费。而且因为没有公司挂靠，不能直接从工资扣除，所以没法强制参保，只能靠自愿。

整体报销比例也比职工医保少，这个倒也公平，毕竟国家还是鼓励大家去工作，给辛苦干活的人多点福利也正常。

而且大家注意，职工医保和居民医保分开核算，是两个池子，不能互相拆借，所以大家提到医保基金，一定要先搞清楚是哪个池子。

理论上来说，这两种保险就能覆盖所有人，不过实际上咱们国家医保覆盖率只有95%，剩下的5%啥情况呢？

大多数都是自己不想上，比如灵活就业人员，像外卖和快递，一般都是走劳务，跟公司没有隶属关系，所以没法走职工医保。上居民医保他们又不愿意，觉得自己还年轻，基本不怎么看病，或者可能干两年就要回老家，担心交的钱打了水漂，所以不怎么积极。

这事早先国家不怎么管，大家各自负责。不过最近几年战略发生变化，政策向民生倾斜，政府想方设法扩大医保覆盖范围。

道理也不复杂，一方面医疗是公共服务的一部分，就跟衣食住行一样，也是刚需，政府有义务给老百姓兜底。另外一方面，拉动经济的三级马车里，投资和出口都碰到问题，需要依靠消费拉动经济，所以要提供保障，让大家放心消费。

比如从去年开始，很多国企都开始检查分包人员的社保情况，没有社保禁止入场干活，逼着分包商解决员工社保。包括今年年初京东和美团给骑手们解决社保问题，其实也是在这个大环境下响应国家号召。

还有一些人困难户确实没钱，交不起保费，当地政府也会给补助，让大家都能搭上车。

（三）

大家应该能看出来，医保的运行逻辑是健康的人为生病的人买单，其实跟养老保险一样，都是年轻人养老人的思路。年轻人蓄水，老年人取水，等年轻人老了，又有下一代往池子蓄水，保证这个循环能持续下去。

不过这只是理想情况，现在最大的问题是人口老龄化，取水的人多，蓄水的人少，医保基金捉襟见肘。

职工医保还好，全国算下来总体有盈余，个别地区入不敷出。麻烦的是城乡居民医保，亏空的比较厉害，甚至像北京、天津、上海这种大城市都亏空。

原因也不复杂。

一方面职工医保缴纳基数高，比如北京一个职工，如果按平均工资计算，一年缴纳保费将近一万元，城乡居民医保缴费最多的是工作年龄的无业人员，一年也不过750元，蓄水管子口径就差了一个数量级。

另外一方面，职工医保是强制性质，只要上班你就跑不了。城乡居民医保就不一样了，年轻人身体好，对医保没概念，根本就不会交。参保的大都是老弱病残，这类人一般会被商保拒之门外，但咱们的医保是保障性质的，属于无限责任，知道亏本那也得保。

最后结果就是参保人群里看病的老人多，缴费的年轻人少，那可不就入不敷出了。

不出意外，随着老龄化加剧，职工医保将来也会面临这个问题，也得未雨绸缪。

而且这里面还有医疗通胀的问题，这个也好理解，早先医院医疗水平不高，检查主要靠听诊器，治疗就是几盒药，最多打个屁股针，大病反正也治不了，一共花不了多少钱。现在不一样，血液、CT、核磁，各种检查琳琅满目，动不动就要上设备。医生也没没办法，不检查又怕漏诊，那又成医疗事故了。还有疑难杂症，早先只能听天由命，现在各种特效药，高端医疗器械，总有一款适合你，医疗费用也就跟着水涨船高。而且这个增长速度远远超过经济的增长，也就造成了医疗通胀。

医保又属于公共服务，不能说池子里没钱就不给报销，只能是财政补贴，这几年的事大家也都知道了，地方财政吃紧，背着一屁股债，有些地方公务员工资都发不出来，各种揭不开锅，也没能力再给医保基金补血。

医保局为了省钱，搞出各种幺蛾子，比如授意医院取消高价药，问就是缺货。病人也弄不清这些药在不在医保目录，只能去院外自费购买，医保就把这笔钱省下来了。

大家能看出来吧，医保基金没钱，必然会伴随医疗质量的下降，而且都在看不见的地方做文章，让你有苦说不出。

这个背景下，也就有了这些年的医疗改革，目的是给医保基金续费，办法是开源节流。

开源就是往大池里输水。当然了，提高缴费比例不太现实，增加企业和个人的支出，现在消费不振，减税都来不及呢，肯定不能再给大家加负担了。

可行的办法是从个人账户里做文章。2021年医保局发文，从职工医保个人账户里等比例拿出一部分资金，划入统筹基金。

当然了，动的是公司给你交的那部分，自己交的不动，这样尽管个人账户钱少了，但拿走的那部分本来也是公司给的，心理上还可以接受。

当然了，钱也不是白交，改革以后扩大报销范围，门诊也可以走统筹基金报销。其实就是说，虽然从你个人账户拿了一部分，但是我也扩大了服务范围，大家都过得去。

这就有个问题了，看起来统筹基金增加了保费，但是支出也增了，有进有出，貌似起不到蓄水作用，医保局是不是没把账算明白？

其实不是。

要知道，年轻人基本不看病，个人账户的钱是不动的，工作几年存个几万块钱很正常，这部分钱其实没有参与医保循环。

而且个人账户其实一直都是笔糊涂账，管理方式五花八门。比如有的地方，超市里就可以刷医保卡，米面粮油都可以买。北京早先甚至都可以把钱取出来，买手机或者吃饭喝酒都没人管，个人账户也就失去了医疗保险的作用。

现在这部分费用划入大池子，相当于把原来闲置或被挪用的资金参与到当期的医疗支出，也算是回归本源了。

至于门诊报销，其实花不了多少钱，一年最多也就几千块，相比住院动不动几万几十万的花销，也就是洒洒水，而且每年报销还有上限，整体支出还算可控。

此外，把门诊纳入医保还可以解决过度医疗的问题，甚至可以给医保基金省钱。

这事怎么理解呢？

之前医保不管门诊，但是管住院，你要是个小机灵，你会咋办呢？

那肯定是小病大治，尽量往往院靠了。门诊小手术改成住院治疗，输液也要求开个病床。这就把本来应该个人账户解决的医药费，通过统筹基金报销了，花的费用是门诊的好几倍，反正不是自己出钱，也不心疼。还有大家知道那种住院体检吧，其中一部分人就是为了走医保，自己倒是省钱了，但是造成医疗资源的浪费，对那些老老实实交医保的人也不公平。

现在门诊也能报销，这部分大聪明就不用夸大病情，客观上还可以减少医疗支出。

所以对统筹基金来说，收入多，支出少，还是能缓解压力。

爱思考的小伙伴应该能看出来，这个事对经常看病的老人非常有利，本来个人账户的钱也没多少，一年少个几百块钱影响不大，但是如果经常看病，门诊费用可不少，随便去一次医院开点药，这点钱就回来了，尤其有些人有慢性病，需要经常跑医院，那更是妥妥的福音。

不过搞笑的是，居然有一部分老人不满意，他们的逻辑是个人账户的钱只能多，不能少，拿走就是不行，至于门诊报销，那福利本来就应该只增不减，那是正常的。大概思路就是给我是可以的，拿走一点都不行。

其实根本就没有算明白，看懂我上面说的，您就应该知道，个人账户虽然都往池子里蓄水，但大家是等比例，年轻人交的多，老年人交的少，但看病的主力却是老年人，还是年轻人养老人的思路。按理说不满意的应该是年轻人，不过可能大家都在忙工作，没人关注这些。

当然了，开源解决不了根本问题，毕竟羊毛出在羊身上，无论谁来交这个钱，最后都是老百姓承担，这跟咱们提高居民收入，刺激消费的大方向不符合，所以医保改革主要还得看节流。

（四）

节流就是咱们现在在搞的医改，包括DRG，集采等等，这些政策看着复杂，其实核心思想就一个，就是要控制医药费。

咱们如果把医疗服务当作一种商品就好理解了，医改的本质，是物价局下场限定商品价格。

早先这个价格并不统一，一个阑尾炎手术，不同地区，不同医院，价格可能天差地别，因为这玩意跟用的药物，治疗手段，手术的医生都有关系，没有统一标准。

既然没标准，你要是医院你会咋处理呢？

那肯定是怎么贵怎么来了，比如安排一些可有可无的检查，或者国产药换成进口药，本来5000块钱的治疗费最后可能干出去10000多，多出来的5000就成了医院利润，由医保基金和病人买单。

这个过程中病人是没办法控制的，这跟吃饭不一样，吃饭可以点餐，兜里只有100块钱，你就不会点满汉全席。但是看病不一样，套餐是医院给的，上啥吃啥，病人没有选择权，医生说要做CT，你敢说不做吗？医院建议你用原研药，你敢不听吗？

所以医保局把控制治疗费用的责任给了医院，也就是那个DRG，划定每种疾病的治疗上限，超出部分医院承担。

不过我理解那个上限其实是个平均值，有的病人可能超标，但症状轻，身体好的也花不了那么多钱，平均下来，还是能够保证医疗的利润。

当然了，医院本身对费用其实也没多少控制力，毕竟治疗方案，用什么药物都是医生说了算，也就是说，医生这个销售，其实才是决定医疗价格的关键，所以改革另外一个重要措施就是改变销售的激励机制。

具体来说就是改变医生的工资体系，实行年薪制，打破以前工资跟药品耗材挂钩的薪酬体系。

咱们简单理解，医生之前是药品和耗材的销售，收入主要靠这两东西的提成，这种情况下，医生足够的动力推销药品和器械，造成医疗支出的增长。

改年薪制后药品没有提成，医生变成了医疗服务的销售，想多拿绩效工资，那就得提高医术，病人多了工资才能水涨船高，多余的检查和药品也就可以省下来了。

不过上面两个办法只能防止过度医疗，只能说是小打小闹，医疗成本的大头，还是药品和医疗器械，如果这个价格降不下来，逼医院和医生也没什么用，所以还有第三个办法，也是最重要的一个，就是集采。

咱们一般理解，集采是医保局代替医院跟药厂谈判，依靠集中采购压低价格，大概就是团购的思路。不过集采的意义远不止团购，团购价格能打个七八折就不错了，但是咱们集采以后大部分药品都是拦腰斩，甚至有些药品能砍到1折，直接砍脚脖子了，团购砍不了这么狠。

那为啥能降这么多呢？

其实主要是打破了药品的销售方式。早先医院单独采购，一盒药可能成本就10元，但是经过医药代表，到院长，到医院的采购部门，再到开药的医生，到患者手上就是100元，多出来的90都被中间环节吃掉了。咱们前两年医疗反腐，打的就是这帮中间商。

集采以后就没腐败机会了，医保局下场，绕过中间商，直接跟药厂谈判，90元的中介费就省下来了，所以能打到一折。

对药厂来说影响不大，尽管药品价格降了很多，但是省下销售成本和攻关成本，差不多能保持平衡。最关键集采是带量采购，订单有了保障，可以放心安排生产，利润虽然低点，但是靠走量也能维持正常经营，老板也不用提心吊胆，操心明天工厂能不能开工，其实也还不错。

不少人担心价格降低，医疗质量也会跟着降，我觉得倒也正常。

医疗改革看起来只是单纯在各个环节砍价，不过本质是改变了整个医疗体系的运行机制，肯定会有阵痛。

比如原来医院主导采购，医药代表要和医生发展私人关系，提供定制服务。某个医疗器械有问题，医生一个电话，医药代表就能调拨公司的资源过来支援。现在医保局回收采购权利，医药代表和医生没有交情，只能公事公办，那人家可能就没那么热心了，原来一个小时就能到场，现在需要等一天，碰到节假日还得顺延，病人也只能等着。

这个也没办法，只能是后面靠制度完善了。比如合同里约定服务条款，调整对供应商的考核标准等等。

一句话解释，原来靠关系，现在靠合同。

靠关系虽然偶尔能有超预期服务，但肯定会有利益输送，这都是成本，最后就得病人买单。靠合同虽然缺乏灵活性，但是阳光透明，全都摆在明面，将来合同条款不断完善，也能达到同样的效果。

其实医疗器械还好，主要是药品，不少原研药厂家价格没优势，干脆退出了集采，大家又觉得药品价格被压缩的太厉害，药厂肯定会偷工减料，所以网上铺天盖地的舆论，说是仿制药效果比不上原研药。

这事吧，其实倒也不一定。

咱们稍微展开说一下。

咱们一般说纳入医保的仿制药都经过一致性评价的，那啥是一致性评价呢？

原研药的主要成分和仿制药是一样的，都是某种化学物质，区别在于在人体内的溶出效应。比如原研药能在身体内溶出80%，仿制药虽然成分和含量一样，但是加工工艺和辅料有区别，可能在人体内只能溶出40%，那药效肯定会差很多。而且这个溶出时间也不是越快越好，比如有些缓释胶囊，那就要求药效缓慢释放，12小时达到释放高峰，溶出太快反而不是好事。

一致性评价主要是根据仿制药和原研药的溶出量和溶出时间生成一条曲线，如果溶出曲线高度拟合，那就说明他俩药效一致。

这其中有好几种实验手段，最简单的就是在实验室模拟人体内的肠胃环境，记录药品的溶出数据。这种实验手段成本比较低，而且回避了人体差异，结果也最客观，不过毕竟是实验室数据，把复杂的人体简化成一个模型，实验结果和实际疗效并不能完全画等号。

高级点的方法是直接考察药物在血液中的浓度曲线，这个就得找人或者动物做实验，好处是实验结果更直接，毕竟大多数药物只有进入血液才会起作用。毛病是成本比较高，而且一旦涉及人体，那就有个体差异的问题，干扰因素比较多。

最高级的就是对比疗效了，不过疗效虽然看得见摸得着，但属于药物作用的末端，中间在人体内翻山越岭，经过各种复杂的化学反应，干扰因素太多，所以需要大样本和复杂的评价体系，成本很高。新药上市可能会用一下，考察一致性一般不用。

咱们现在主要是用第一种，这个其实也是遵照国际标准，一般来说，这个实验如果通过，那区别也就不大了。

那为啥还有医生反馈说仿制药不行呢？

有很多种可能，随便说几个大家感受一下。

比如心理作用。有的人心理作用大，茅台瓶子里装二锅头，他也会觉得“果然还是茅台好喝”，属于安慰剂糖豆就能糊弄的那类人。这类人如果对仿制药有偏见，那感觉肯定是“果然仿制药没什么作用”，而且吃完还到处说。

不光是病人，医生也可能有偏见。不管原研药还是仿制药，因为个体差异，都有一定概率不起作用。如果先入为主，医生可能有意无意放大仿制药的无效。比如张三吃了原研药没起作用，医生主观上会认为成熟药品不可能出问题，一定是个体差异。李四吃了仿制药无效，医生可能觉得上市时间这么短，没经过大规模临床验证，那肯定是药品有问题。而真实的情况是张三和李四都是特殊体质，对这种药物成分无感，跟制药厂没关系。

就算疗效确实有差异，这种对比也并不科学，原因还是前面说的“个体差异”。咱们都做过化学实验，你要对比两种试剂，那肯定得统一实验环境，排除干扰因素。你要对比疗效，那至少得在一个人身上同时用原研药和仿制药，临床医生没这个条件，你不可能让病人今天吃原研药，明天吃仿制药吧？就算是同一个人，今天的状态和明天也不一样，根本就不具备实验条件。

事实上，这种检测疗效的实验非常复杂，需要精心设计实验条件，排除干扰因素，还得大样本量支持，还得拉长实验时间看看有没有后遗症，光设计实验就是一门学问。临床医生那懂这些，光靠感觉根本不靠谱。

有小伙伴可能不服了，不对呀，网上到处都在说仿制药不行，难道大家都错了？

其实这个要怪自媒体的宣传了。

心理学有个研究，说是老百姓对负面消息的关注度要大于正面消息，爆炸、凶杀、绑架大家都爱看，一片祥和，欣欣向荣却没法吸引眼球。这点大家应该有感觉，看新闻联播昏昏欲睡，换成法治进行时立刻就不困了。

新闻媒体投其所好，一般也喜欢报道一些负面消息，特别是西方媒体，为了收视率那更是追着阴暗面报道。这就导致大家以为身边全是垃圾事，对那99.9%正面消息反倒没那么关注。

这事放在自媒体也是一样，都是为了博流量，那肯定大家喜欢看啥他们拍啥，所以有意无意放大了仿制药的负面作用。还有些人绕来绕去最后就是要推销保险，动机就不纯，更不能信了。

所以大家要有个概念，那些用药正常的群体还是大多数，只不过没人在网上说。

当然了，我也不是说仿制药就一定没问题，只是给大家多提供几个角度，毕竟药效这东西，影响因素太多，光一个“个体差异”就能解释90%的问题。

包括咱们前面说的一致性测试，其实也并不能完全模拟治疗场景，只能是个参考。只不过目前来看，这也是最经济最客观的办法了。

其实对于仿制药，专业人士担心的是另外一个问题。咱们一致性检测通过后，厂商如果偷摸更改工艺和辅料，这个就不好监管了。有点像检查组来了大家突击打扫卫生，等风声过去，又变回脏乱差。

就算不搞小动作，药厂依旧有办法搞事。比如检测通过后再申请变更工艺或者辅料，这种情况省药监局就可以批，一般也不需要再做一致性检测，这时候的药效就不好保证了。这也是为啥有人说咱们的一致性检查是“一次性”检测。

这事吧，其实也没办法，就跟食品安全检测一样，也不可能24小时盯着厂商吧。只能是加强监管，定期抽查，工艺变更后重新做一致性检测。另外尽量选大药厂，他们顾及名声，一般不会搞这种小动作。

（五）

文末总结一下，关于医疗，有个不可能三角，便宜、高质量、便利性，最多只能同时实现两项。

比如英国的NHS，基本就是全民免费医疗，物美价廉，但是牺牲了便利性，看病要排队，排到几周以后那种，感冒发烧基本靠自愈，就算大病急病也得按部就班。有个著名的例子，李光耀访英期间，媳妇突然中风，拉到医院后说要排队，不一定什么时候能看上。老李最后联系加坡航空，打了飞的回新加坡才住进医院。国家元首都这样，普通人那更别想了。这也是为啥新冠期间英国一开始说要搞自然免疫，医疗资源不够用只能让大家硬抗，其实也是迫不得已，就跟流浪汉声称自己不爱吃龙虾一样，属于自己骗自己。

这不是前几天英国首相说nhs要改革，要解决就医排队的问题，不过说实话，有这个不可能三角存在，也只能是说说。

跟英国相反的是美国，政府不怎么干预，市场化运作，看病倒是不用排队，还能享受五星级服务，毛病就是太贵，一个小手术都能把你搞破产。

咱们国家的医疗其实介于两者之间，政府既没有大包大揽，也没有放任不管，国家出面组织，老百姓用互助的形式实现医疗保障，在不可能三角中找个平衡，大概就是德国和新加坡模式的混合体，

不少人觉得医保局压缩医疗费用是为了给国家省钱，其实这个想法不对，咱们并不是全民免费医疗，属于半市场化运作，国家只是出面管理医保基金，相当于大管家，省钱也是给东家省。

而且大管家的一个重要职责就是控制医疗费用，这也是成立医保基金的主要目的。要知道，普通人面对医院一点优势都没有，没有专业知识，看病又是刚需，只能是被医院牵着鼻子走。所以要联合起来，医保局出面代表老百姓跟医疗机构谈判，一方面可以拿到团购价，另外一方面医保局掌握的信息多，可以深度参与医疗管理，砍掉老百姓看不到的隐形消费。

如果不改革，医保基金不堪重负，那只能是提高保费，或者降低报销比例，最后还得老百姓买单。

当然了，我们是无限责任政府，也可能财政出钱补贴，就跟现在一样。不过政府的钱也不是大风刮来的，无论税收还是举债，说到底还是来源于老百姓。所以砍医疗费用这事，其实为大家省钱，否则就会像美国一样，医疗集团占有大量资源，吞噬国民财富。

至于有的人担心医疗质量下降，这事不可避免，咱们虽然说现在的医疗费用有水分，但毕竟一分价钱一分货，挤水分的同时肯定会带走一部分营养。

不过咱们现在的改革整体还是偏向弱势群体，省下的钱要用来扩大医保覆盖范围，毕竟还有5%的人没有医保，咱们14亿的人口基数，5%也不是个小数目。

医保基金要用在刀刃上，解决大多数人的大多数问题，如果单纯的要享受顶级医疗服务，那只能是自费，这也是咱们未来的一个改革方向，国家只管兜底，如果想要更好的品质那就得奋斗，医疗教育住房都是这个思路

说来说去，大家还是多锻炼身体，少去医院。毕竟就算医保能报销，生病难受的不还是你？咱们买保险是为了对冲风险，而不是让你放心的迎接风险。