在近期移植领域的多个学术会议上，广州医科大学附属第一医院巨春蓉教授就“移植受者人群呼吸道病毒感染的诊治策略”进行了深入报告，赢得广泛关注。报告围绕呼吸道病毒感染的早期诊断、重症预警及早干预、重症对症治疗等临床手段，详细探讨了移植受者人群感染此类病毒的防治策略。
呼吸道病毒感染概述在上呼吸道感染中，病毒占比最多。临床常见的呼吸道病毒疾病种类繁多，其中可致呼吸道感染的常见病毒包括流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、副流感病毒、冠状病毒（如SARS冠状病毒及2019年新冠病毒）、巨细胞病毒等。
每年的冬春季节属于流感的高发季节，而今年冬季的流感病毒来势汹汹，值得高度关注。流感病毒根据抗原特性可分为甲型、乙型、丙型和丁型流感病毒，其中甲、乙型流感每年季节性流行，其中，甲流具有较大流行潜力，近100年造成了4次全球流感大流行。除了流感病毒，散发的新冠病毒感染对移植受者的影响仍然值得持续关注。自2019年底以来，新型冠状病毒感染大流行席卷全球。目前，新冠病毒变异株的致病性和毒力已较原始株明显下降，大多数患者预后良好，但移植受者作为病毒感染脆弱人群，即使全程接种新冠病毒疫苗，其感染新冠病毒的住院或死亡风险依然较高。同样，据世界卫生组织估计，流感在全球每年导致29万-65万例呼吸道疾病相关死亡，针对移植受者，其导致的死亡率更高。因此，针对移植受者，在冬春季节这种呼吸道病毒传播的高峰季节，更应该关注呼吸道病毒感染，降低病毒感染相关重症率及死亡率。
移植受者呼吸道病毒感染的特点病毒感染始终是人类健康面临的重要挑战，呼吸道病毒感染后引起的疾病，包括但不限于感冒、咽炎、气管炎、哮喘、细支气管炎和肺炎等。对于移植受者这类免疫缺陷人群，流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒，副流感病毒、鼻病毒、CMV和EBV感染都比较常见。呼吸道病毒感染有部分是有季节性的，比如流感病毒，绝大多数都是冬季。腺病毒也有一定季节性，可能会出现在春秋两季。腺病毒、合胞病毒也比较容易出现在冬季。而针对新型冠状病毒，我们暂未掌握其季节性流行特征。至于副流感病毒、人偏肺病毒、冠状病毒、巨细胞病毒等其他病毒，大多没有季节差异。
移植受者作为免疫缺陷人群，呼吸道病毒感染的特点包括：季节性发病特点较弱、易感性高、临床症状多样化且不典型、病情进展迅速、预后差、康复慢、易出现并发症等。对于普通人群，呼吸道病毒大多数情况下可能仅导致上呼吸道感染症状，然而，对于移植受者这类免疫缺陷人群，呼吸道病毒感染很可能导致肺炎甚至重症肺炎、呼吸衰竭；同时还可能引发其他系统累及导致严重的并发症。
呼吸道病毒感染的检查与诊断呼吸道病原体检测
呼吸道病毒的检测在医疗实践中占据着举足轻重的地位，其核心价值在于实现疾病的早期诊断，指导临床精准治疗。通过准确的病原体检测，能够减少抗菌药物的不合理使用，避免不必要的药物副作用、降低耐药菌的产生，同时减少医疗资源的浪费。
分子生物学新技术
近年来，分子生物学新技术的不断涌现，为呼吸道病原体的检测带来了重大变革。这些新技术不仅提高了检测的灵敏度和特异度，还大大缩短了检测时间，使得病原体检测更加高效和便捷。其中，整合多重PCR的微流体系统技术能够同时检测多种病原体，大大提高了检测效率。芯片技术如Verigene System能对病原体进行快速识别和鉴定，具有高通量和高灵敏度的特点。随着二代、三代测序技术的不断发展，我们能够对病原体的基因组进行深度测序和分析，为疫情防控和疫苗研发提供更加精准的数据支持。针对移植受者，在冬春季节，尤其是流感高发季节，可以在门诊通过鼻咽拭子胶体金进行快速筛查，高度疑似者进一步通过PCR或二代测序进行检测，兼顾检测的及时性、灵敏度及特异度。
呼吸道病毒感染的治疗治疗策略
实际上，呼吸道病毒感染的诊疗原则大同小异。预防方面，除了物理防护之外，建议在移植专科医师指导下注射相关疫苗如流感疫苗。一旦发生感染，应尽早明确病原体，抢先精准化治疗。主要的诊治原则如下：
1. 进入冬春季节后，流感是最常见的病毒性感染病因。由于移植受者的特殊性，部分患者可能未能获得疫苗接种，且疫苗接种后预防保护作用具有一定滞后性。因此，抗流感病毒药物是治疗流感的重要策略。
2. 如果移植受者家庭成员出现流感，建议家庭成员尽快服用抗流感药物，降低家庭成员内部传播，避免将流感病毒传播给移植受者。
3. 移植受者病毒感染容易导致肺炎，有家庭传播史或接触史者，一旦出现临床症状，应经验性予以安全的抗病毒药物抢先治疗，不必等待病原学检测结果。
4. 对于发生肺炎的移植患者，应考虑到病毒性肺炎（包括流感病毒）的可能性，尽快进行相应的呼吸道病毒检测，明确病原体。呼吸道病毒检测方法首选鼻咽拭子核酸，并进行动态监测。如果结合当地的流行病学、接触史及临床症状，如果高度怀疑病毒性肺炎而鼻咽拭子核酸阴性时，建议检测支气管肺泡灌洗液中的核酸。
5. 针对病毒感染，抢先治疗至关重要，症状出现后的48小时内用药，效果最好。对于重症患者，即使超过48小时，使用抗病毒药物仍有获益；凡是5天内用药均可显著获益，这是病毒感染共有的特性。但是，针对移植受者这类免疫缺陷人群，即使时间＞5天，患者如果存在明显的临床表现及实验室检测病毒的CT值阳性，也应该尽快启动抗病毒治疗。
6. 抗菌药物的使用，不积极推荐，应该根据临床情况决定。首先，识别是否为单纯的上呼吸道感染，或者是支气管炎甚至肺炎，推测可能的病原学。单纯上呼吸道感染，不推荐使用抗菌药物，只有在怀疑细菌感染或出现肺炎时才考虑使用抗菌药物。
治疗用药
目前临床主要有三类流感抗病毒药物：（1）神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、扎那米韦（吸入喷雾剂）、帕拉米韦（静脉用药） ；（2）血凝素抑制剂，如阿比多尔；（3）RNA聚合酶抑制剂，如玛巴洛沙韦。
近年来研究显示：与奥司他韦相比，玛巴洛沙韦有以下两大优点：（1）缓解症状速度更快，病毒载量下降也更快，合并症更少；（2）全程只需口服一次，使用便捷，患者依从性高。
表1. 针对甲型/乙型流感病毒治疗药物与用法用量
针对新冠病毒的多个小分子用药已经可及，如奈玛特韦、利托那韦等。如果怀疑新冠，应尽早应用抗新冠药物。
表2. 抗新冠病毒治疗用药
其他病毒引起的呼吸道感染目前缺乏特效药物，均为广谱抗病毒药物，如呼吸道合胞病毒也是引起呼吸道感染的重要呼吸道病毒，尤其是在春季，主要用药是利巴韦林；副流感病毒尚缺乏特效药，主要以对症支持治疗为主。总体而言，呼吸道病毒感染的诊治策略如下图所示。
图1. 呼吸道病毒感染的诊治策略
小结与展望随着医学技术的持续进步与新技术的不断涌现，针对免疫缺陷人群呼吸道病毒感染的诊治策略将变得更加精准、高效。此外，我们需时刻保持警惕，密切关注新发病毒的出现及其暴发态势，不断加强传染病防控措施。
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巨春蓉 教授
广州医科大学附属第一医院
教授，主任医师，博士生导师，博士后合作导师
中华医学会广东省器官移植分会第四届委员会副主委
广东省基层医药学会免疫缺陷专委会主委
中华医学会广东省呼吸病学分会青年委员会副主委
中华医学会器官移植分会肺移植学组委员
中华医学会器官移植分会围手术期学组委员
国家卫健委中国肺移植质控中心质控委员
国家卫健委中国肺移植内科质控委员会副组长
中国器官移植发展基金会器官移植受者健康管理委员会委员
广东省胸部疾病学会心肺移植专业委员会常委
广东省弥漫性实质性肺疾病专业委员会副主委
中国医师协会广东省危重症与感染学组委员
加拿大多伦多大学器官移植中心访问学者
广东省第一批医学青年领军人才
