最近儿童肺炎支原体肺炎发病是壁以前少了很多，但是临床临床上还是遇到少肺炎支原体肺炎的病例，也有比较严重，特别是耐药的肺炎支原体毒株感染。

今天我来分享一个儿童肺炎支原体肺炎的案例，家长很心急，开始体温不好退烧，退烧了咳嗽又加剧了，咳嗽剧烈家长又紧张，想转院去外面治疗，仅仅因为咳嗽厉害。

咳嗽厉害就是肺炎严重吗？就是治疗没效吗？

一

一例儿童肺炎支原体肺炎案例

女孩，9岁，二年级，持续高热3天，体温40摄氏度左右，开始表现为体温高热不退，伴有咳嗽较多，家长很紧张，给我留言，叫我有空帮孩子看一下。初步看了一下片子，左下肺实变明显。

虽然刚住院病原体还没出来，但是从临床判断可能是肺炎支原体，同时有可能就是耐药的，因为体温难退，持续高烧，同时肺部ct大片实变。

儿童肺炎支原体肺炎重症，不一定是缺氧，可以持续高热3天以上，或者实变的面积大于3分之二肺野以上，所以有必要在发热5天左右，推荐使用激素。

体温虽然下降，但是孩子咳嗽却越来越咳，同一个房间的家长也反应说咳嗽比较严重。家长就不淡定，认为怎么治疗后咳嗽越来越严重，想转院。

同时正如我判断肺炎支原体核酸阳性，同时耐药也阳性。同时还混合呼吸道合胞病毒感染。

肺炎治疗是否有效，关键在于看体温是否能下降并稳定，虽然激素使用会影响体温波动，不能单单看咳嗽是否严重，呼吸道合胞病毒和肺炎支原体都可能导致剧烈咳嗽。基于8岁儿童，早期体温高热不退，咳嗽厉害，建议更换多西环素。

家长认为咳嗽剧烈，治疗无效，就想转院，但是转院家长也很麻烦，没有精力到外地陪孩子。

我说，激素是会影响孩子的体温，仅仅咳嗽无法判断是否有效还是无效，我建议复查一下片子，如果有好转，没有进展，也没必要做支气管镜冲洗，也没必要盲目转院。

胸部低剂量ct:左边治疗前，右边治疗后，肺部基本吸收，提示治疗有效。

由于咳嗽剧烈，同时耐药，为了减少病菌残留，更换了多西环素后，第二天咳嗽明显减少。

二

耐药与不耐药肺炎支原体肺炎

在临床上，儿童耐药和非耐药肺炎支原体引起的肺炎很难仅通过症状和体征难以区分，大多数表现为发烧、干咳等症状。但是如果阿奇霉素等大环内酯类常规治疗3天，体温无下降趋势，耐药的可能很大。如果有条件最好做肺炎支原体耐药位点检测，但是实验室的结果必须结果临床治疗后情况综合考虑。

但是两种治疗方案的选择可能就不同

1. 非耐药肺炎支原体肺炎：通常对大环内酯类抗生素（如阿奇霉素或红霉素）有良好的反应。轻症的一般为口服大环内酯类药物，严重的通常采用输液的方式。

2. 耐药肺炎支原体肺炎： 对传统的大环内酯类抗生素可能无效（只是可能，临床也有些查了耐药的，但是治疗有效）。需考虑使用新型四环素比如多西环素，米诺环素；坏死性的肺炎支原体肺炎选择喹诺酮类抗生素。

在临床上，耐药和非耐药肺炎支原体肺炎的区别主要表现在耐药肺炎支原体肺炎的治疗反应较慢和疗程可能更长。耐药肺炎支原体在亚洲尤为普遍，尤其是中国，个别地区高达90%的耐药率，但是耐药不完全等于阿奇霉素治疗无效，关键在于临床转归和疗效，不能完全依赖肺炎支原体的耐药化验的结果。

儿童肺炎支原体肺炎治疗的疗效评价，关键看体温及影像学变化，不能凭咳嗽剧烈，就说肺炎支原体肺炎治疗无效，呼吸道合胞病毒和肺炎支原体均可能导致气道高反应，在体温下降后，通常咳嗽都会有增加，并不等于治疗无效。

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