3月底前自查自纠 4月起飞检
3月底前：全国定点医疗机构和药店需完成自查自纠，重点核查2023-2024年医保基金使用情况，退回违规资金。4月起：国家医保局联合地方启动全国飞行检查，通过大数据筛查、追溯码技术锁定问题机构，实施“突击查账。
下月起，一场覆盖全国医院、药店的医保基金“大体检”正式启动——国家医保局将以“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直奔基层、直插现场）的方式，对全国定点医药机构展开飞行检查！
截至目前，陕西、河北、广西、云南等超20个省份已率先完成自查自纠，一场医保基金保卫战的“风暴眼”正在形成。
“四不两直”飞检：雷霆手段直击要国家医保局此次飞检的力度堪称“史上最严”：
1️⃣突击性极强：检查组可能随时出现在医院药房、检验科，甚至调取实时诊疗记录，让违规行为无处遁形。
2️⃣检查范围扩大：新增肿瘤、麻醉、重症医学三大领域，与原有的心血管、骨科等6大领域形成9大重点监管方向，覆盖临床检验、耗材使用、收费合规性等全流程。（检查内容查看往期：2025年，全国医院大检查开始！）
3️⃣技术手段升级：依托药品追溯码、大数据模型锁定风险点，精准打击“回流药”“虚假处方”等隐蔽骗保行为。
典型案例警示：哈尔滨某药店曾伪造上万张手写处方，骗取医保基金超亿元，最终51人被刑事立案，6223万元涉案资金被冻结。
自查自纠暴露的“重灾区”：这些根据国家医保局公布的2025年典型问题清单，以下行为将被重点打击：【医疗机构】过度检查：无指征开展糖化血红蛋白、血栓弹力图等高额检测项目。收费乱象：串换项目收费（如用低价检测方法套收高价费用）、超标准收费（如重复收取检验项目）。虚假诊疗：挂床住院、伪造手术记录、多记麻醉时间。【零售药店】空刷医保卡：虚构购药记录套取统筹基金，甚至将额度“囤积”至次年使用。串换药品：用医保目录内药品名称结算保健品、日用品。回流药倒卖：勾结中间商收购医保药品再高价转售。超量开药：诱导参保人集中刷卡购买超需药品。伪造处方：涂改处方、AI自动开方或无处方售药。数据驱动的精准监管国家医保局通过大数据模型筛查异常数据（如住院率畸高、费用波动超5%），结合药品追溯码、DRG付费数据等，实现风险预警和精准定位问题机构。例如，2024年通过智能监管系统追回医保基金31亿元。在自查自纠阶段，不少机构都发现了自身存在的问题。例如，部分医院在收费过程中存在超标准收费、重复收费的现象；一些药店则存在虚假购药、诱导空刷医保卡、倒卖医保药品等违规行为。这些问题不仅违反了国家医保政策，也损害了医保基金的公共利益。因此，各机构在自查自纠过程中，都积极采取措施进行整改，退还违法违规使用的医保基金，以期在飞行检查中顺利通过。
自查自纠报告或表格填写重点
国家不仅重拳打击犯罪，更注重源头治理：
医院当前已经建立组织、拿到数据，并且开始根据省级、市级细化《典型问题清单》开始对照，最终上报“医保局”的自查自纠报告或者表格怎么写？有以下两个模板可供参考：
参考：广西壮族自治区医保局发布“××医院自查自纠情况表”
医疗保障局：
为全面落实国家医保局发布的《关于进一步加强医保基金监管工作的通知》文件精神，守护医保基金安全，我院严格按照文件要求，针对心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学等9个重点领域，组织相关人员开展全面自查自纠工作。现将自查自纠情况及整改措施报告如下：
一、基本情况
1. 单位名称：xxxx医院
2. 单位性质：公立/民营/连锁/加盟（根据实际情况填写）
3. 科室设置：心血管内科、骨科、血液透析中心、康复科、医学影像科、临床检验科、肿瘤科、麻醉科、重症医学科等（根据实际情况填写）
4. 诊疗项目：涵盖心血管介入治疗、骨科手术、血液透析、康复治疗、影像检查、实验室检验、肿瘤放化疗、麻醉管理、重症监护等（根据实际情况填写）
5. 服务内容：提供门诊诊疗、住院服务、手术操作、药品及耗材使用、医保结算等（根据实际情况填写）
6. 人员构成：现有医务人员xx人，其中医师xx人，护士xx人，技师xx人，药师xx人（根据实际情况填写）
二、自查自纠情况
（一）自查自纠组织领导情况
1. 牵头领导：由院长xxx同志牵头，分管医保工作的副院长xxx同志具体负责。
2. 参与人员：医保办、医务科、护理部、财务科、药剂科、设备科及各临床科室负责人组成自查自纠工作小组。
3. 自查范围：针对心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学等9个重点领域，全面开展自查自纠工作。
4. 自查方式：通过调取病历、检查收费清单、核对医保结算数据、现场检查等方式进行。
（二）自查发现问题
根据国家医保局文件要求，对照9个重点领域的医保政策执行情况，发现以下问题：
1. 心血管内科问题：部分介入治疗项目收费与医保目录不符，存在超标准收费现象。违规金额：xx元（附明细清单）。
2. 骨科
问题：骨科耗材使用不规范，部分高值耗材未按规定审批备案。违规金额：xx元（附明细清单）。
3. 血液透析
问题：透析次数记录与实际治疗次数不符，存在虚记问题。违规金额：xx元（附明细清单）。
4. 康复科
问题：康复治疗项目收费与医保目录不符，存在重复收费现象。违规金额：xx元（附明细清单）。
5. 医学影像科
问题：部分影像检查项目未按规定执行医保限价政策。违规金额：xx元（附明细清单）。
6. 临床检验科
问题：检验项目打包收费，未按单项收费标准执行。违规金额：xx元（附明细清单）。
7. 肿瘤科
问题：部分抗肿瘤药物使用超出医保适应症范围。违规金额：xx元（附明细清单）。
8. 麻醉科
问题：麻醉记录与手术记录不符，存在多记麻醉时间问题。违规金额：xx元（附明细清单）。
9. 重症医学科
问题：部分重症监护项目收费与医保目录不符，存在超标准收费现象。违规金额：xx元（附明细清单）。
三、整改措施
（一）存在问题原因分析
1. 政策理解不透彻：部分医务人员对国家医保政策理解不到位，导致执行偏差。
2. 人为操作失误：部分科室在收费录入过程中存在操作失误，导致收费不规范。
3. 系统管理漏洞：医院信息系统未及时更新医保目录和收费标准，导致收费与政策不符。
4. 监管不到位：科室内部自查机制不健全，未能及时发现并纠正问题。
（二）下一步整改措施
1. 加强业务学习与培训
组织全院医务人员开展医保政策专题培训，重点学习9个领域的医保政策要求。
针对具体岗位（如收费员、医师、护士等）开展专项培训，确保政策执行到位。
2. 完善信息系统管理更新医院信息系统中的医保目录和收费标准，确保收费与政策一致。增加系统自动审核功能，对超标准收费、重复收费等问题进行实时预警。
3. 强化内部监管机制 建立科室自查自纠常态化机制，定期开展医保政策执行情况检查。设立医保专项监督员，对重点科室进行不定期抽查。
4. 举一反三，全面整改对发现的问题逐一整改，及时缴回违规金额，确保医保基金安全。对其他科室进行延伸检查，杜绝类似问题发生。
5. 加强医德医风建设将医保政策执行情况纳入医务人员绩效考核，强化责任意识。对屡次违规的科室和个人进行严肃处理，确保整改措施落实到位。
穿透云南、黑龙江等十余省份引入第三方专业团队，结合大数据和现场稽核，开展“线上初筛+线下核验”。
云南省计划聘请第三方专业团队，针对8个州市以及省本级，总计9个统筹区开展省内年度飞行检查。每个检查组至少配备7名专业人员，单次检查周期缩短至10天。
检查被选定的定点医药机构是否存在违法违规使用医保基金行为；检查被选定的医保经办机构是否严格执行经办管理规程和内控制度。
此外，针对国家医保局下发的专项检查、反欺诈大数据线索核查、举报投诉核查、省级直接核查的线索等需要配合参与的任务，第三方机构还需配备不同专业人员。
本次服务的工作时限自合同签订之日起1年内完成。这也意味着，云南医保基金监管正式进入“第三方专业化”时代，200余家医疗机构即将面临数据与现场的双重“穿透式”审查。
河北省更是在2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠行动中，将检查周期拉长至9个月，要求二级以上医院按季度提交耗材进销存数据，与医保结算记录交叉比对，杜绝“账实不符”。
个人追责：医生、药师纳入积分黑名单
《医保支付资格管理制度》规定，违规医务人员将被扣分，累计达限者暂停医保服务资格。
2024年，仅智能监管系统就拦截31亿元问题资金，多名医生因虚构诊疗记录被终身禁业
通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元；通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回近1亿元；通过智能监管子系统，挽回医保基金损失31亿元......
对普通人的三大影响：看病更透明，救命钱更安全
1️⃣费用更清晰：过度检查、重复收费将被精准打击，患者无需为“不必要”的项目买单。
2️⃣购药更规范：药店刷医保卡买日用品、保健品成为历史，医保卡真正用于“治病救命”。
3️⃣举报有奖：国家医保局开通举报热线和微信通道，骗保行为一旦查实，举报人最高可获20万元奖励。
（本文数据来源国家医保局、最高检数据通报、各省医保局行动文件等互联网公开信息）
