今天这个案例是讲一个新生儿买保险，不幸患了肝脏重大疾病，做了肝脏移植手术，生命得到了挽救，但平安人寿却以三条理由拒付保险金140万，最终官司打到了二审被保人才拿回了重疾保险金。
买了哪些险种？冯母为投保人，小朋友冯某为被保险人，于2019年5月8日在平安人寿购买了一份重大疾病保险，产品结构分为：主险+附加险两部分。
主险：爱满分19，基本保险金额120万元，保险费9360元。
附加长险：
1. 附加白血病，基本保险金额20万元，保险费94元；
2. 附加心脑血管，基本保险金额20万元，保险费38元；
3. 附加肝肾疾病，基本保险金额20万元，保险费24元；
4. 爱满分重疾19，基本保险金额120万元，保险费3480元。
保险期为30年，缴费期为10年，年交保险费12996元。
别看保单这么复杂，实质就是保障重大疾病的，只是对特定重大疾病加大了保障力度而已，给孩子买还是挺适合的。
小朋友患病前后中山大学附属第一医院住院病历记载：
冯某于2019年3月23日出生，入院诊断为新生儿病理性黄疸。
冯某于2019年3月29日出院，出院诊断为新生儿病理性黄疸、卵圆孔未闭。
广州市妇女儿童医疗中心出具病历记载：
冯某于2019年7月21日入院治疗，入院诊断为婴儿××综合征。
冯某于当日出院，出院诊断为婴儿××综合征、巨细胞病毒病。
中山大学附属第一医院出具病历记载：
冯某于2019年7月22日入院治疗，入院诊断为黄疸查因。
冯某于2019年8月6日出院，出院诊断为先天性胆道闭锁、肝硬化。
出院医嘱：1.联系肝移植科尽快行肝移植术；2.定期复查肝功能，血氨等；3.儿科及肝移植门诊随诊。
上海交通大学医学院附属仁济医院出具病历记载：
冯某于2019年8月27日入院治疗，入院诊断为胆管闭锁、肝硬化失代偿期。冯某于2019年8月28日行全麻下行肝移植术，于2019年9月12日出院。
从患病前后经过看，小朋友出生后就一直伴随着疾病，平安人寿拒赔也有他的道理。
平安人寿拒付保险金及理由
平安人寿于2020年8月14日向冯某出具《理赔决定通知书》，解除保险合同，拒付保险金，退回保费合计20154.8元，理由如下：
1、冯某投保前就存在疾病，而投保时未如实告知，严重影响了公司的承保决定。
证据为：其中健康告知部分内容：“04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“05您过去三年内是否有医学检查（包括健康体检）结果异常？”“06您过去五年内是否曾住院检查或治疗？”“07您是否或过去一年内曾有下列症状：……黄疸……。”投保人人就以上健康告知事项均勾选为否。
但落款处“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并无投保人手写抄录，落款处投保人及被保险人/法定监护人签名为电子签名。
2、等待期责任免除
平安人寿公司主张2019年7月22日冯某在中山大学附属第一医院被诊断为“先天性胆道闭锁和肝硬化”；医院建议“联系肝移植科尽快行肝移植术”；案涉保单投保时间为2019年5月8日，保险产品等待期为90天。
3、先天性疾病责任免除。
根据权威机构制定的疾病分类，冯某确诊的“先天性胆道闭锁”属于先天性疾病，符合保险合同约定的责任免除事由之先天性畸形。
法官观点
1、法官认定平安人寿公司提交的证据不足以证实其在保险合同订立时对上述免除保险人责任的条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
因为投保人在电子投保时系代理人帮忙打钩，至于是否有一条一条询问，平安人寿公司并未举证，故无法证实代理人有一条一条询问投保人的情况和告知其保险条款的具体内容。
法官认定平安人寿无权以冯某不实告知为由解除与冯某之间的保险合同。
2、保险合同生效日为2019年5月8日，等待期截止日为2019年8月6日，法官认为，2019年8月6日中山大学附属第一医院出具病历确诊冯某存在疾病为先天性胆道闭锁、肝硬化，该二疾病并不符合案涉保险条款约定的疾病范围，虽出院医嘱中载明联系肝移植科尽快行肝移植术，但依据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，因此一审法院认定出院医嘱内容不属于保险条款中“确诊”之范畴。综上，法官认定冯某确诊肝硬化失代偿期、肝脏移植已经超过等待期满之后。
3、平安人寿对“先天性畸形、变形和染色体异常”的免除责任未作出足以引起投保人注意的提示，也未作出明确说明，依据保险法免赔的条款不产生效力。
综上，法官认为，平安人寿应支付重大疾病保险金120万元和肝肾疾病保险金20万元。扣除已退还保费20154.8元，平安人寿应向冯某支付重大疾病保险金、肝肾疾病保险金共1379845.2元（140万元-20154.8元）。
写在最后诉讼是解决保险纠纷的最后办法，拼的是对法律知识的运用和有利证据材料的收集整理，平安人寿的败诉是因为投保工作没有做到位，该解释的未解释，该说明的未说明，理应为自己的失责买单。
大家在买保险的时候最好是如实告知，以上只是个案，并不具有普适性，因为未如实告知这点，也有不少被保人败诉。
（2023）粤01民终5399号
