二甲双胍自1957年问世，之后因卓越的疗效和安全性成为全球糖尿病患者的首选口服降糖药，该药具有价格低廉、疗效稳定以及可带来一系列额外健康收益的特点。

但近年来糖尿病治疗的方向不仅仅局限于降糖，而是要“糖心肾”共管，这个转变或会让二甲双胍走下神坛……

今年1月，中华医学会糖尿病分会新发布的《中国糖尿病防治指南（2024版）》内更新了两类新型降糖药GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂，这两类药物在糖尿病治疗中展现出了多重益处，正逐渐成为糖尿病治疗的一线选择。

GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂其实就是我们常说的肽类降糖药，常见的有司美格鲁肽、替尔泊肽、度拉糖肽、利拉鲁肽、艾塞那肽等。

它属于肠促胰岛素类降糖药，主要是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素、抑制胰岛α细胞分泌胰高糖素、抑制食欲以及延缓胃排空等途径来发挥降糖作用。

GLP-1的依赖葡萄糖降糖，所以当当血糖浓度低于4～5mmol/L时，就不会再发挥用处，所以单独使用时不易引发低血糖。

GLP-1受体激动剂在降糖的同时还能减轻体重、降血压、改善脂肪肝以及脂质代谢紊乱，对心肾能起到保护作用，可显著降低心血管事件、蛋白尿、肾病的发生风险。尤其是在降低体重方面，GLP-1受体激动剂的作用非常明显。

该药适用于口服降糖药、注射胰岛素后血糖控制不佳的2型糖尿病患者，尤其适合合并心血管疾病/慢性肾病以及身体肥胖的患者。

当然，这类降糖药并非一点副作用都没有，首先最常见得就是食欲下降、恶心、呕吐、腹泻腹痛等胃肠道反应，但一般都是轻中度，而且多出现在服药之初的1-2周之内；其次，它与磺脲类或胰岛素联用时，还有可能会导致低血糖；最后还有可能会引发胰腺炎，但这种情况比较罕见，所以不建议有胰腺炎病史的人使用。

SGLT-2抑制剂

SGLT2抑制剂其实就是列净类降糖药，它是通过抑制SGLT-2对葡萄糖和钠离子的重吸收，让葡萄糖可从尿液内排泄来发挥降糖作用。常见的有达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净以及恒格列净等。

SGLT2抑制剂在降血糖的同时还能一定程度降压，且不会引起低血糖，本身身体肥胖的患者还可以帮助减重，对心肾也可以起到保护作用。

该药适合合并动脉粥样硬化源性疾病、高风险动脉粥样硬化源性、心力衰竭、慢性肾病、肥胖/超重的2型糖尿病患者。

列净类降糖药主要有两大副作用，第一可能会增加泌尿生殖道感染风险，第二增加骨折和足部损伤的风险。

列净类降糖药物通过促进葡萄糖从尿液中排出，可能导致泌尿生殖道局部的葡萄糖浓度升高，从而增加细菌和霉菌感染的风险。若患者出现尿频、尿急、尿痛或外阴瘙痒等泌尿生殖道感染症状，应及时就医检查，用药过程中要注意个人卫生，适量喝水。

卡格列净可能增加骨折和足趾截肢的风险，而艾托格列净与下肢截肢的因果关系尚未完全明确。因此，使用列净类降糖药物的患者需定期进行足部检查，密切关注足部皮肤颜色、温度及是否有伤口或疼痛。

近年来，降糖药的研发速度尤其快，各种新的降糖药不断上市，列汀类降糖药、列净类降糖药、肽类降糖药以及二甲双胍阿卡波糖等波糖类真的是琳琅满目，那这些降糖药到底哪种效果更好呢？

开始分析这个问题之前，我们要先了解糖尿病管理的目的有哪些。根据美国糖尿病学会发布的最新版《糖尿病管理标准（2025年版）》以及2024年版本指南显示，都明确地把降低心肾风险、降糖治疗、体重管理等视为是糖尿病管理的三大目标。

从这三个目标的排列顺序来看，排在首位的是降低心肾病的风险，其次才是降糖治疗，最终是体重管理，也就是说好的降糖药应该尽可能地满足这些要求。在此基础上，我们再来看各种降糖药的功效。

美国糖尿病学会发布的2025版糖尿病管理标准内对降糖药的降糖强度进行了3个分级。

第一级：降糖作用很强的药物，如司美格鲁肽、胰岛素、大剂量的度拉糖肽、替尔泊肽；

第二级：降糖作用强，如利拉鲁肽、列净类降糖药、磺脲类和格列奈类等胰岛素促分泌剂；

第三级：降糖作用中等，如列汀类降糖药。

同时，按照减重效果将降糖药分为了4类。

第一类：减重效果非常强，如司美格鲁肽、替尔泊肽；

第二类：减重效果强，如度拉糖肽、利拉鲁肽；

第三类：减重作用中等，如其他肽类降糖药、列净类降糖药；

第四类：对体重影响重型，如二甲双胍、列汀类降糖药。

综合对比来看，肽类降糖药、列净类降糖药的降糖效果相对好一些，且对心肾具有保护作用、没有低血糖风险，这两类药物与二甲双胍是目前一致推荐的2型糖尿病首选治疗药物。

事实上，我国在2023年之后更新的医学指导文件也都指向，糖尿病患者合并脑梗、冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病的高风险人群，优先考虑肽类降糖药或列净类降糖药。

但对于糖尿病患者来说，选择药物要遵医嘱，切不可盲目依据自己的喜好去选择，不然可能会给自己带来一些不必要的健康负担。

参考资料：

[1] 《降糖新宠“GLP-1受体激动剂”知多少？》. 中国社区医师杂志 2024年07月31日

[2] 《一文读懂列净类降糖药物》. 岭南药学 2022年08月17日

[3] 《新指南发布，哪种降糖药降糖效果更好，哪种降糖药减重效果更好？》. 李青科普 2024年12月22日

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