近日，浙江省绍兴市应急管理局公布《绍兴柯桥浙江天马实业股份有限公司“11·18”较大中毒窒息事故调查报告》。

2022年11月18日15时45分，位于绍兴市柯桥区马鞍街道的浙江天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程发生一起较大中毒窒息事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失824.7万元。

事故调查组认定，绍兴柯桥浙江天马实业股份有限公司“11 · 18”中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。

(一)事故相关单位简况及关系

1. 浙江天马实业股份有限公司(以下简称天马公司), 事发18000t/d废水处理与回用工程(以下简称废水处理工程) 业主单位。2002年10月注册成立，法定代表人章*扬(实际 仅负责人事、财务等工作),实际控制人蒋*水，其他相关管 理人员有金*兴(协助蒋张水管理公司日常事务)、陈*华(企 管办主任、废水处理工程项目副总)、李*忠(安环科长)等。经营范围：纺纱、织造、印染及后整理加工等。

2.湖北鑫嘉鸿诚环保科技有限公司(以下简称鑫嘉公司),事发废水处理工程的施工总承包(建筑施工)单位。2018年10月注册成立，法定代表人胡*木。经营范围：建设工程设计；施工专业作业；各类工程建设活动；建筑劳务分包等。

3.浙江鑫广环保科技有限公司(以下简称鑫广公司) , 事发废水处理工程工艺设计、设施运维单位。2016年12月注册成立，法定代表人陶*。经营范围：研发环保设备、印染设备、五金电器；环保工程勘察、设计、承包、施工；环境治理工程；污水处理技术服务等。

鑫嘉公司、鑫广公司虽法定代表人、注册地址、业务范 围不同，但实际控制人均为胡*木。2018年以前，胡*木以鑫广公司承接污水预处理设施建造运维等业务，为扩大经营范围，胡*木于2018年收购重组鑫嘉公司，由鑫嘉公司主营建筑施工，鑫广公司主营环保设施工艺设计和运维。调查中发现两家公司在工程建造、运维过程中作业人员存在混岗使用现象。

4.浦江梦源环保科技有限公司(以下简称梦源公司)

事发废水处理工程污水絮凝剂(氯化亚铁)生产商，具备危 废处理资质。2017年6月注册成立，法定代表人沈*华。经营范围：化工产品生产、销售；专用化学产品制造销售等。

5.绍兴鑫辰企业咨询管理股份有限公司(以下简称鑫辰公司)。天马公司的第三方安全技术服务单位，2017年8月注册成立，法定代表人陈*。经营范围：企业管理咨询服务；职业中介等。

(二)事故发生经过和应急处置情况

1.事故发生经过。根据监控视频显示，2022年11月18 日8时18分，由鑫嘉公司承建的天马公司废水处理工程在调试运维中，作业人员张*鹏(鑫嘉公司)、陈*祥(鑫嘉公司) 开始亚铁储存药剂池清理作业，2人将厌氧池盖打开，并接入水泵、水管等。9时，2人开始从厌氧池内抽取污水冲洗药剂池。10时17分，药剂池内污水水位上升，2人使用污泥泵将药剂池内污水外抽。12时52分，污泥泵发生故障，张*鹏等人将其拎起修复后继续作业。15时45分，张*鹏发现污泥泵再次发生故障，于是在无保护措施情况下进入药剂池作业，中毒后昏倒。15时48分，陈*祥发现张*鹏昏倒，随即通 知他人，然后入内施救，也中毒昏倒。15时50分，另有七名员工赶到现场，其中张昆*(鑫嘉公司)、王*翱(鑫广公司)、张*伟(鑫嘉公司)、张鹏*(鑫嘉公司)4人在未佩戴安全防护装备的情况下依次进入药剂池救援，均中毒昏倒在池内，其余3人继续在池口开展救援。16时03分至16时36分，池内6人陆续被救出。

2.应急处置情况。 事故发生后，柯桥区相关部门及人员 立即赶赴现场开展应急处置工作。2022年11月18日17时17 分，绍兴市接柯桥区报告，浙江天马实业股份有限公司发生 一起多人坠入污水池事故，正在组织救援。接报后，绍兴市政府及应急、消防部门相关负责人紧急赶赴现场指挥，并将事故信息同步报送省应急管理厅，省厅也立即派员参与救援处置。事故现场公安、应急管理、消防救援、生态环境、110 指挥中心、120急救中心联合开展救援处置，事故发生单位和相关人员也积极配合救援工作。柯桥区委、区政府当晚成立“11 · 18”事故应急处置指挥部，做好伤员救治、善后处置等工作。

11月18日19时02分，柯桥区续报，现场搜救结束，共6名伤者送往医院全力抢救，事发现场由相关部门开展有毒有害物质监测等工作，防止次生灾害和事故发生。11月18日21 时，柯桥区续报，送医院6名人员中，张*鹏、陈*祥、王*翱、 张鹏*经抢救无效死亡。2023年1月，伤者张*伟、张昆*经治疗基本康复出院。

(三)事故相关单位资质调查情况

1.鑫嘉公司。 该公司持有武汉市城乡建设局颁发的市政公用工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级、建筑工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级等资质。经建设部门认定，该公司所持资质可以建造该废水处理工程，但未按规定在浙江省住建厅备案，属违规承建。

2.鑫广公司。 该公司持有浙江省环保产业协会颁发的浙江省环境污染治理工程总承包甲级证书、浙江省环境污染防 治工程专项设计甲级证书、污染治理设施运营一级证书、环境监理甲级资质证书、工程环保竣工验收能力评价证书等。 事发废水处理工程工艺设计、设施运维法律法规无明确的资质要求，该公司以持有的证书为依据承接业务，已移交市环保部门作进一步调查处理。

3.梦源公司。 该公司为一家危险废物收集、贮存、利用企业，年危废处置能力合计为7万吨 (HW17、HW34等，HW17表面处理废物来源于金属表面处理及热处理加工行业，HW34废酸来源于精炼石油产品制造，涂料、油墨、颜 料及类似产品制造，基础化学原料制造，钢压延加工，金属表面处理及热处理加工，电子元件制造等行业。),具有相关危废处置资质。

4. 鑫辰公司。2022年4月，该公司在绍兴市安全生产社会化服务平台备案，当月与天马公司签订安全服务协议，提供安全隐患排查、安全教育培训、应急救援演练等安全技术服务。

(四)事发废水处理工程基本情况

2018年，按照柯桥区印染产业集聚要求，天马公司在柯桥滨海工业区建设新厂房，该公司整体搬迁项目于2018年5月开始建设，2020年5月完成规划验收，8月完成竣工验收，12月完成竣工备案。新厂区建成时污水直排江滨水处理厂集中处理，未建设污水预处理设施。

2021年7月，天马公司与鑫嘉公司签订了废水处理工程建设合同(含施工造价0.45亿元、设计造价0.465亿元),实际建造过程中由鑫嘉公司负责土建施工，鑫广公司负责工艺设计、设施安装和运维。该项目运营负责人为鑫嘉公司陈某超，现场运营主管为鑫广公司鲍*定，安装负责人为鑫广公司王*翱。该项目于2021年7月开始建造，2022年10月开始试生产调试，事故发生时处于生产调试阶段，尚未正式竣工验收和交付使用。

(五)事发废水处理工程项目审批、监管等情况

2016年2月，柯桥区印整办发布规定，新集聚企业不允许自建污水预处理设施。2018年2月，区政府召开专题会议并出具会议纪要，规定天马公司厂区污水池由区环保部门审核后集中设置，天马公司根据会议纪要修建一处污水初沉池(一期工程)。2021年7月，天马公司在未开展审批报备、未落实建设项目“三同时”等程序和要求前提下，在原有初沉池的基础上，动工建设废水处理工程(二期工程)。

2022年1月，柯桥区政府召开印染产业“跨域整合”集聚 项目污水预处理设施建设专题协调会并出具会议备忘(以下 简称《会议备忘》),明确辖区内污水预处理设施在无法办理规划许可、施工许可等相关手续的前提下，要求柯桥区建设局、柯桥经开区等部门(单位)分别做好污水预处理设施图审、质量安全监理、质量验收等工作；柯桥区自然资源和规划局要与上级部门做好对接工作；马鞍街道区域内其他印染企业新建污水预处理设施参照执行。

(六)事发废水处理工程污水处理流程

天马公司生产车间产生的16500t/d低浓度废水、1000t/d 退浆废水、500t/d酸析废水经过预处理后排入综合废水调节池，再经综合废水预处理、厌氧处理、一级生化处理、二级生化处理、深度处理、中水回用、浓水处理后，使得有机污染物、废水总锑及苯胺达标排放。综合废水处理流程见下图：

图1 综合废水处理工艺流程图

(七)事发废水处理工程技术方案改变情况

2021年5月，鑫广公司出具《浙江天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程技术方案》,建议使用硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂。但鑫广公司在实际试运行中，擅自改变技术方案，使用含有大量杂质的氯化亚铁替换硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂。亚铁中转罐内的氯化亚铁溶液经检测pH值异常，含大量杂质，重金属离子超标(疑似危废)。氯化亚铁溶液生产厂商(梦源公司)涉嫌违法生产、销售危废，已移交市环保部门另行立案调查。

(八)事发现场勘验及相关检测情况

事发废水处理工程项目位于天马公司滨海厂区东南侧，工程主体结构为四层混凝土建筑，主体建筑长45.6米，宽36.5 米，高22.15米。事故发生的亚铁药剂储存池位于2号生化组合池第四层(见图2),2号气浮池南侧。现场勘查发现该储 存池顶有东西两个人孔，周围设置1米高栏杆，其中东侧人孔有蓝色输送泵管通往药剂池(见图3);西侧人孔中斜立竹梯直达池底，事故伤亡人员从此处人孔进入，有白色PVC粗管、白色PVC细管、灰色PVC硬管、白色编织软管通往池内。其中白色PVC 粗管为废气管；白色PVC细管为注水管；灰色PVC硬管通过三通和泵机连接一层亚铁药剂中转罐和酸 液罐，亚铁药剂储存池作为亚铁药剂中转罐和酸液罐混合液 中间池使用；白色编织软管通过泵机接入三层厌氧池，临时架设用于抽取厌氧池中的污水对亚铁药剂储存池管道进行冲洗(见图4)。

调查组技术人员对现场厌氧池、亚铁药剂储存池、亚铁药剂中转罐内液体和污泥进行了pH 检测和采样，pH值分别为：约7、<1、<1,即现场厌氧池为中性，亚铁药剂储存池、亚铁药剂中转罐为强酸性。

图4 西侧人孔现场图

实验室检测情况汇总如下：

1.亚铁药剂储存池内药剂

现场抽样检测显示池内含大量强酸。

2.亚铁药剂中转罐内药剂

实验室检测显示含大量强酸、氯离子、硫酸根离子、亚 铁离子、铁离子、硫化物，且重金属铬超标，证明污水处理絮凝剂为氯化亚铁，且为强酸性，含硫化物但非硫化氢主要来源。

根据实验室分析，该亚铁溶液杂质成分较多，主要杂质为氨基甲磺酸、环八硫等沉淀物，其中氯化亚铁的质量分数不足，且铬的质量分数超 HG-T4538-2013《水处理剂氯化亚铁》标准要求，不符合产品质量标准，结合GB5085.1-2007《危险废物鉴别标准腐蚀性鉴别》相关标准，疑似为危废。

3.厌氧池污水

实验室检测显示 pH 值为中性，含大量硫化物，证明厌氧池污水含硫化物，可与强酸反应产生硫化氢。

4.死者血液

根据上海司法鉴定科学研究院检测，4名死者陈*祥、王 *翱、张鹏*、张*鹏血液中硫离子含量分别为0.4μg/mL、3.4 μg/mL、2.9μg/mL、0.27μg/mL, 达到吸入硫化氢致死浓度0.11~31.84μg/ml, 证明死者均因吸入硫化氢中毒死亡。

(九)中毒原因分析

鑫嘉公司、鑫广公司员工在污水预处理设施试运行调试中，发现亚铁药剂储存池往外输送的管道发生堵塞，王*翱决定用清水进行冲洗(口头方案)。但11月18日实际操作中，作业人员张*鹏、陈*祥擅自抽取厌氧池中的污水进行冲洗。厌氧池污水冲入亚铁药剂储存池后，药剂溶液中夹杂的浓盐酸被稀释，氢离子和氯离子的水合过程大量放热，剧烈的放热反应和冲击扰动导致亚铁药剂储存池中的氨基甲磺酸、环八硫分解产生硫化氢，会同池内原有的硫化氢大量集聚，导致进入池内的作业人员中毒。

事故调查组通过事故现场勘查、技术鉴定、监控调阅和 人员问询等方式，经专家论证，综合分析认定事故直接原因为：鑫嘉(鑫广)公司试运行期间擅自改变技术方案，使用氯化亚铁(含强酸、氨基甲磺酸、环八硫等杂质)替换硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂；药剂池清理作业人员违规使用厌氧池污水冲洗亚铁药剂储存池，引起放热反应产生硫化氢；冲洗作业期间，张*鹏违反有限空间安全作业规程，进入亚铁药剂储存池，导致自身中毒窒息昏倒；陈*祥等5人盲目施救，导致事故后果扩大。

经调查，事故发生单位和相关方存在的主要问题如下：

(一)天马公司

1.违法违规建设废水处理工程。未获规划许可、施工许可等手续前提下建造废水处理工程；未落实建设项目“三同时”要求。

2.违规发包废水处理工程。对项目承建单位资质条件审核把关不严，违规将废水处理工程发包给鑫嘉公司(该公司未经浙江省住建厅备案);未签订安全生产协议，违规将废水处理工程运行管理发包给鑫广公司。

3.安全生产主体责任不落实。企业主要负责人、安管员未认真履行安全生产管理职责;未落实全员安全生产责任制,未督促从业人员、第三方人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程;对外包工程管理不到位，以包代管，未有效纳入公司统一协调管理。

4.安全隐患排查治理不到位。对厂区内有限空间辨识不全面，未在有限空间区域设置明显安全警示标志，开展有限 空间作业前未审批报备；组织开展隐患排查治理不力，对违反技术方案要求更改污水处理絮凝剂、应急救援装备不足等隐患检查整改不到位；对员工的有限空间安全教育培训缺失。

(二)鑫嘉公司、鑫广公司

1.违规承接业务。鑫嘉公司持省外三级建筑资质，在省内承接业务时未经浙江省住建厅备案。

2. 安全责任不落实。鑫广公司在未与天马公司签订安全生产协议、明确各自安全生产职责的情况下，参与废水处理工程工艺设计、设施安装和运维。

3.擅自改变技术方案。鑫广公司违反技术方案要求，使用氯化亚铁替换硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂。

4.公司内部安全管理缺失。鑫嘉公司、鑫广公司未落实全员安全生产责任制，未及时检查排除有限空间安全隐患， 未有效组织员工安全生产培训，未严格落实有限空间安全操 作规程，未在有限空间区域设置明显安全警示标志，未有效开展员工安全生产应急救援演练。

(三)鑫辰公司

提供第三方安全技术服务不到位，未发现有限空间辨识不全、警示标志缺乏、应急救援设备不足等安全隐患。

(一)因在事故中死亡免于追究责任人员

王*翱。作为废水处理工程安装负责人，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，免于追究刑事责任。

(二)建议移送司法机关处理人员

天马公司的实际控制人、安环科长、废水处理工程项目副总3人对事故的发生负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法处理。

鑫嘉公司的法定代表人、废水处理工程运营负责人2人对事故的发生负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法处理。

鑫广公司废水处理工程现场运营主管，对事故的发生负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法处理。

(三)建议行政处罚的有关单位及人员

1.天马公司。建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

2.天马公司法定代表人，建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

3.天马公司董事长助理，建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

4.鑫嘉公司。建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

5.鑫广公司法定代表人，建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

6.鑫辰公司。建议由绍兴市应急管理局依法依规予以处理。

(四)建议党纪政务处理的政府部门及公职人员

2023年1月10日，柯桥区马鞍街道绍兴富强宏泰印染有限公司发生一起中毒事故，造成3人死亡3人受伤。1月16日，省政府成立事故调查组对该起事故提级调查。根据省政府调查组意见，鉴于两起事故均涉及属地党委政府及相关部门和公职人员，对有关单位和人员的处理建议由省政府调查组调查报告一并提出，其他人员移送绍兴市纪委监委依规依纪依法作出处理。