干祖望老中医对耳鸣的临证思辨（2）

4、清心养营法

徐某， 女， 46 岁。 1991 年 7 月 5 日初诊。 南京环卫。右耳鸣响一年多， 为持续性， 音调高音量小。 对外来噪音拒绝， 闻到后心烦。 疲乏后及情绪波动时加重。 耳鸣为右重左轻。 近来头痛， 伴有脑鸣， 心慌手颤。 舌薄苔， 舌质有红意，脉平。

医案： 心火旺盛， 上犯于耳， 盖心寄窍于耳。 取清心养营。生地 10g 竹叶 10g 白茅根10g 朱灯心3g 当归10g 丹参10g 菊花 10g 柏子仁 10g 益母草 10g 。7 剂煎服。

二诊： 1991 年 7 月此 12 日诊。已进 7 剂鸣声仍无息意。 但囊昔之以鸣声扰而致不能安眠者已改善， 闻噪声而心烦者仍然。 手颤可以自主一些， 其余无变化。 自觉舌底都冒火。 两掌焦灼， 得食作胀， 舌苔薄， 脉平。医案： 方已稍有良好反应. 可能(药)量之未及而难以明显。 前方似乎仅在离火， 而未及坎水欤？ 当今调整一二。生地10g 川黄柏3g 知母 10g 朱灯心 3g 丹皮 6g 丹参 10g 柏子仁 10g 益母草 10g 地骨皮 10g 桑椹子 10g。5 剂煎服。

三诊： 1991 年 8 月 9 日诊。上月处方进服未辍， 耳鸣改善而轻， 同时休息较佳。 头脑麻木也接近消失。 掌灼也随鸣响的宁静而不热。 近米上班， 鸣声再度加重， 掌心又有灼热， 两眼也有些视物模糊。 食后作胀已轻。 左耳憋气， 多汁（凉的）。 舌薄苔， 脉细。医案： 进清心益肾之剂， 确有佳兆得来。 理应踵进， 虽然昨天跌伤， 但此方绝无碍事之处。生地 10g 川黄柏 3g 知母 10g 柏子仁 10g丹参 10g 料豆衣 10g 益母草 10g 地骨皮 10g菟丝子 10g 黑芝麻 10g 7 剂煎服。

四诊： 1992 年 1 月 31 日诊。右耳胀鸣， 一年来药后有所减轻， 近来有再度严重起来， 左耳似乎也有一些鸣响。 对外来噪音很反感， 耳内呼应之鸣也倍形厉害， 听. 力下降。 近来两月舌体有缩短感， 言语亦现木讷。 舌尖有轻度烧灼感， 或轻或重俱由脑鸣之轻重而左右之。 口干求饮， 水温不苛求。 以上诸症在疲乏、 情绪差时加重。 本已消失的两掌焦灼感， 刻下再起。检查： 耳、 舌(-) 。 舌薄苔， 脉细弦。医案： 君主之官。 开窍于舌， 寄窍于耳。 同时亦为生血之所， 一旦心阴内怯， 血为之而枯， 则耳鸣、 脑鸣， 舌体僵木也随之而来。 同时血虚则燥， 燥生风， 风生热， 各处灼热之感，当然形影而作。 四物汤主之， 其拒抗噪音， 稍佐柔肝。熟地 10g 当归 10g 川芎 3g 柏子仁 10g白芍 6g 芡实 10g 丹皮 6g 地骨皮 10g菊花 10g 白蒺藜 10g 7 剂煎服。

五诊： 1992 年 3 月 27 日诊。头皮发麻为游走性。 脑鸣、 耳鸣相互伴作， 鸣如蚊阵， 对外来噪音很厌恶。 睡眠不甜，视物模糊， 心慌， 疲劳后加重。 大便偏干。 舌薄苔， 边有齿痕， 脉细。医案： 诸症反复发作， 淹缠多年。 良以营血暗亏， 难养肢体孔窍， 当然睡眠亦难一酣。 四物汤证。熟地 10g 当归 10g 丹参 10g 制首乌 10g 川芎 3g 白芍 6g 山药 10g 五味子10g 柏子仁 10g 料豆衣 10g 。7 剂煎服。

按： 本例患者病势缠绵九个月之久， 虽最终疗效不明， 但还是正常发展。 五版教材《中医耳鼻喉科学》 认为耳鸣耳聋的临床分型有“风热侵袭、 肝火上扰、 痰火郁结、 肾精亏损、脾胃虚弱” 五种， 然而本案患者初诊时不对应其中任何一种证侯， 反而有心烦、 情绪波动、头痛、 心慌手颤等心火亢盛的表现， 察之舌脉， 可为佐证。 干老认为： 心火亢盛， 耗伤营血，也是临床常见的耳聋耳鸣证机， 早在《素问・ 缪刺论》 中就指出“手少阴之脉络于耳中”，《医贯》 中也说“心为耳窍之客”， 由此可见， 耳与心在中医理论上存在极大的联系， 临床可从心论治。 对于病机虚实的判断， 干老教了我们一招， 询问患者对于外来噪音是否拒绝， 如拒绝，为实， 反之为虚。

患者初诊时所有资料显示， 为心火亢盛的实证， 干老处以清心调营之法， 方中竹叶、 灯心草清心泻火， 生地、 白茅根清热凉血以制心火， 生地配竹叶， 隐隐有导赤之意， 柏子仁宁心安神， 丹参、 益母草活血通窍， 当归调和营血， 菊花是平肝之药， 此处用来防止子病及母，火旺燃木， 先安未受邪之地。

二诊时患者因鸣声燥扰不能入睡的症状已改善， 手颤也有好转， 然而耳鸣及心烦依旧，干老考虑前方重在清心火， 而忽略滋肾阴， 心肾不交则水火不济， 故在前方基础上稍有出入，仍用生地、 灯心草、 柏子仁清心火宁心神， 丹参、 丹皮、 益母草化瘀血通耳窍， 加以黄柏、知母、 地骨皮清透水中之火， 由离火涉及坎水， 又用桑椹子填补肾阴， 诸药水火共济， 同奏熄鸣之功。

三诊时疗效十分满意， 耳鸣减轻， 休息质量提高， 头脑麻木消失， 掌心也不发热， 但近来由于疲劳而有反复之势， 且多汗出， 左耳憋气。 干老认为理应原法继进， 考虑其视力模糊，酌加黑芝麻、 菟丝子填精益肾。

四诊已是五个月之后， 本已好转之顽疾近来有反复之势， 除耳鸣、 拒绝噪音、 听力下降、掌心烧灼感等症状外， 又有言语木讷、 舌尖烧灼疼痛。 诸多症状， 极为复杂， 给辩证带来不易， 处方造成困难。 寻常医者可能束手， 也有可能拟出一张大方。 干老抽丝剥茧， 条分缕析，考虑心开窍于舌， 寄窍于耳， 耳舌部皆可从心火论治， 心火炎上， 耗伤阴血， 血虚则生风化燥。 处以养血、 宁心、 柔肝， 熟地、 当归、 白芍、 川芎为四物汤， 专事养血， 柏子仁、 芡实宁心安神， 丹皮凉血散瘀， 地骨皮清透邪热， 菊花、 白蒺藜伐木柔肝。

五诊似乎药后无进退， 仍有耳鸣、 失眠、 视物模糊、 心慌等， 此病实属顽疴， 营血已耗，难养肢体孔窍， 非短期药石所能奏效， 干老亦叹黔驴技穷， 青囊乏药， 然而不忍坐视， 给予滋养营血， 仍用四物汤加味。

本案虽最终未见明确效果， 但是告诉我们， 中医治病一定要根据就诊的情况， 病情的进退来审证求因， 辨证论治， 切不可凭经验办事而忽略客观情况， 譬如一见耳鸣耳聋立马处以六味地黄丸。 此处同一患者， 同一病种， 干老遣方时思路就有清心、 养血、 宁心、 滋阴、 活血、 柔肝、 健脾等多法， 很值得我们学习。

温馨提示：中医讲究一人一方，根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用