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2025年02月25日 21:07 广东

杨某 男 51岁

初诊：20241125

既往史：高血压，冠心病PCI术后

现病史：因突发右侧肢体无力，住院检查发现脑出血，诊断为1、大脑半球的脑内出血恢复期(左侧外囊区)1)偏瘫2)言语障碍3)轻度认知障碍;2.高血压病3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI术后)，经治疗后症状较前缓解出院，遗留右侧肢体乏力。

主诉：右侧肢体乏力一个半月

左脉缓滑，右脉沉，舌紫红质嫩，苔薄润水滑，舌下脉络粗黑，下睑淡红边红，面色鲜泽，腹满，下肢中度袜痕，血络浮露，手潮，右手心微温，左手微潮微凉，掌淡紫红。

刻下：

口不干不苦，刷牙不出血，无咳嗽痰，饮水不多，饮温可，饮冷无不适，食欲食量正常，偶有反酸嗳气，下半夜有饥饿感，无腹痛腹胀，腹部不发凉，有肠鸣，在服服中药大便1日1-4次，稀溏，肛裂有少许出血，不喝中药大便正常，排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，色不黄，排尿不顺畅，夜尿2次，量少。

头晕头痛头胀，无耳鸣，无眼干痒流泪，无鼻塞流涕，偶有心慌胸闷，睡眠差，入睡困难，易醒，醒后难入睡，梦多。记忆力不好。

怕风，怕冷，不怕热，无颈肩、酸胀、僵硬、冰凉等不适，右侧腰部，手脚疼痛，右侧手脚肿胀，活动不利，出汗不多，无食汗，无盗汗，汗后不凉。

平时情绪紧张、有心烦、易怒、无抑郁。

基础病机

表束 表寒轻证 中风 伤营

太阴 伤血 水饮

阳明 里结 外热轻证

病机约分

伤营+淡饮+火证

分析

表里观：

患者以身体右侧肢体无力为所急所苦，表位怕风怕冷，手足头部胀痛，睑红，面部鲜泽，舌下脉络粗黑，下肢袜痕。津血有余凝滞在表，以表为所急所苦。同时小便不畅、反酸，下肢袜痕，里位水逆，兼有口干、睑红、手温、掌红、肛裂出血-火逆。里位水火攻冲，为表里合病。

正邪观：

表位风寒凝滞而手足胀满，为邪气有余，

里位淡饮及火邪攻冲影响影响都上焦表位，阳明火热冲逆到上焦表位则睑红、手温、掌红，肛裂出血；淡饮冲逆到上焦表位则反酸、下肢袜痕，怕风怕冷。

津液观：患者肢体不利，睑红，怕风冷，下肢袜痕，面目鲜泽，舌下脉络粗黑，为津血有余在表位凝滞；同时腹满、手温、掌红，肛裂出血为火逆冲表；小便不利、反酸、袜痕，为水逆冲表。

四证：水证、血证、火证

复合病机：太阳太阴阳明合病

患者以表位为所急所苦，表位津血凝滞，需要决散表位废水恶血，由于患者睑红，腹满，手温掌红且肛裂出血，阳明火热很盛，不可过度温表，故不能用麻桂解表，故方一选用千金益母苦酒汤，益母草为寒性的麻黄，可以从表宣散表位的废水恶血，解散表位津血有余在表位凝滞的状态，同时配合苦酒，加强了益母草酸药的药势，一方面有有利于解散表寒，同时可以燮理表位的寒热，并且可以燮理里位的水火在里位的胶着状态，整体对治表位水火胶着以水为主的层面；方二选用薏苡牡丹汤，薏苡仁牡丹皮辛寒解表，辛寒如刀剑，对治表位水火胶着以火为主的层面，同时配合桃仁可以解表散寒，通络逐瘀。

处方

1.千金益母苦酒汤

益母草48苦酒120ml

2.薏苡牡丹汤

生薏苡仁48牡丹皮18生冬瓜子48生桃仁（打碎）18

各15剂，2-2交替。

复诊：20241223

反馈：右侧肢体乏力大为改善，已经可以独立行走，近日因头眩影响行走，尿酸数值下降362.8。

刻诊：右脉沉细，左脉弦，右手握合力尚可，右手肢节不利，舌紫红质嫩苔水润，下睑淡红边红，下肢中度袜痕、血络浮露、轻度甲错，手潮手凉，掌红微白。

刻下：

口不干不苦，刷牙出血，无咳嗽痰，饮水不多，饮温，食欲食量正常，无反酸嗳气，无腹痛腹胀，腹部不发凉，有肠鸣，在服中药大便1日1-2次，时成型时稀溏，排解顺畅，小便尿频尿急，尿不尽，不灼热，色不黄，排尿不顺畅，夜尿1-2次。

头眩晕无头痛头胀，耳鸣，眼干痒无流泪，无鼻塞流涕，偶有心慌胸闷，睡眠一般，易醒，醒2-3次，梦多。记忆力不好。

不怕风，怕冷，不怕热，无颈肩、酸胀、僵硬、冰凉等不适，右侧腰部，手脚疼痛，右侧手脚肿胀，麻木，活动不利，出汗不多，无食汗，无盗汗，汗后不凉。

无阴囊潮湿，无晨勃，有腰酸腰痛。

平时情绪紧张、有心烦、易怒、抑郁。

基础病机

表束 表寒 中风 伤营

太阴 伤血 里虚 水饮

阳明 里热 里结 外热轻证

病机约分

伤营+里虚淡饮+火证

分析

服药后患者肢体不利得到缓解，现在出现头晕眩、耳鸣，为里虚淡饮冲逆所致。方一选用圣惠细辛散，用咸温的细辛、露蜂房咸降淡饮攻冲，且配合服饵水药淡渗，治淡饮上逆；方二在用小半夏汤降饮逆的同时，用生姜温化淡饮，且配合生甘草补中治下，“病淡饮者，当以温药和之”，治疗淡饮产生的源头；方三继续用千金益母苦酒汤解散表位风寒凝滞。

处方

1 圣惠细辛散

辽细辛3生露蜂房3桑白皮（带黄皮）48

2 半量奔豚汤

生旱半夏12柴葛根15桑白皮（带黄皮）24全当归6川芎6生甘草6枯黄芩6黑皮芍药6生姜12

3 千金益母苦酒汤

益母草48苦酒120ml

各8，4-4-4交替。

按语

我们经常听师父讲孙真人以续命煮散治疗自身中风的案例，所以很容易形成思维定势，遇到脑中风患者往往想到续命类方，甚或补阳还五汤之类。须知，经方之辨还在四诊与病机，患者阳明热盛，不可轻投辛温之麻桂黄芪，当表位的废水恶血确实存在阳明热盛时候可以选择酸寒之益母草抑或辛寒之丹皮+薏苡仁。

许家栋教授

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许家栋教授著有学术专著《经方探源》，多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒"的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨"之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方阵辨治学术体系。

擅长临床实战，在临证中使用纯粹的经方原方，如汤沃雪，屡克沉疴重疾，尤擅各科复杂疑难病及肿瘤病的治疗。

现致力于经方的教学与研究工作，其倡立的经典经方学术体系，已遍及全国各地以及海外地区，门内学员在三甲及各级医院、诊所、高等院校及科研院所皆有分布，共同创建经方学术交流平台"经典经方医学论坛"及“经典经方网”公众号。

医案来源：经典经方教研基地许家栋经典经方门诊

审核：经典经方学术委员会

撰稿：石贤强

资料整理：倪志伟 向淑媛 张粤 任雪丽

编辑：任雪丽 张圣浩