2024年4月4日凌晨4时许，广东东莞市万江街道康怡护理院（公助民办养老院）发生火灾。当天（4日）中午12时许，东莞市应急管理局发布消息显示，事故致3人死亡，10人受伤（其中危重1人、轻伤9人）。事故调查、现场处置有关工作仍在进行中。

时隔7个多月后，即2024年11月15日，东莞市应急管理局在其官网发布《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》（下简称《报告》）显示，事故最终造成4人死亡，9人受伤，事故造成过火面积约20平方米，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币251.1316万元。

经调查认定，东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故是一起因东莞康怡护理院有限公司日常管理混乱，火灾隐患大量存在，违法违规实施二次装修工程，消防设施未有效发挥作用，火灾事故发生后应急处置不力，地方党委政府和有关监管部门职责落实不到位而导致的较大责任事故。

《报告》显示，事故发生当晚，院区内有工作人员14人，其中事故发生楼层5人（实习医生1人，护士1人，护理员3人）负责照看长者80人（其中重度失能61人，中度失能19人）。

通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为4月4日4时12分许，起火点位于303房间9号床上东侧中部，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。《报告》显示，火灾发生前，护理员何某某帮助9号床老人刚换完纸尿裤，但待其离开两分钟后，火灾发生了。

根据广东省东莞市公安司法鉴定中心出具的 4 份鉴定书，广东省东莞市公安司法鉴定中心出具的2份《检验报告》，303房间7号床、8号床、9号床的3名老人符合烧死，302房间4号床老人符合吸入有毒气体及烟尘窒息死亡。

《报告》指出了火灾蔓延原因分析：

一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。

二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。

三是三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。

《报告》指出，东莞康怡护理院有限公司未落实消防安全主体责任，未及时消除重大事故隐患；应急处置能力不足，人员配比达不到要求。违规报建、发包二次装修工程，未落实建设单位法定 职责。多家与康怡护理院相关的装修公司均存在未取得施工许可证的情况下擅自施工、不具备消防设施工程专业承包资质、不具备建设工程设计资质、未依法履行监理单位职责等问题。

万江街道住房和城乡建设局，东莞市住房和城乡建设局，万江街道卫生健康局，东莞市卫生健康局，万江街道公共服务办，东莞市民政局，东莞市消防救援支队万江大队，东莞市消防救援支队，万江街道党工委、办事处，万江街道谷涌社区等有关监管部门被点名存在失职情况。

《报告》建议，对东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理陈某某移送司法机关处理，对东莞康怡护理院有限公司及其从业人员、多家建筑公司等事故有关责任人员和责任单位进行行政处罚。

对于在事故调查过程中发现的地方政府有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，已移送东莞市纪委监委追责问责组。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由东莞市纪委监委提出。如纪检监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则依照司法程序进行处理。

《报告》还指出，事故体现出防范重大风险认识不足、建设工程施工安全监管存在漏洞、医疗卫生行业安全监管存在短板、民政部门安全管理不严格、消防监督检查和专项整治不深入、企业日常安全管理不到位、应急处置能力不足等问题。

南方都市报（nddaily）、N视频报道

南都记者 曾奕静 莫晓东